Экстренная медицина

Обследование больных с повреждением живота следует начинать с оценки его общего состояния и поведения. Большинство больных с повреждением органов живота стараются лежать неподвижно, с трудом меняют положение. При переносе и перекладывании они резко реагируют на усиление болевых ощущений в животе. Серо-пепельный цвет лица, безучастный взгляд, холодная влажная кожа указывают на тяжесть состояния. Жажда, сухой обложенный язык, грудной тип дыхания, тахикардия, гипотония усиливают подозрение на серьезные повреждения органов брюшной полости. При шоке и общем тяжелом состоянии местные симптомы могут быть выражены нечетко (напряжение мышц брюшного пресса, симптомы раздражения брюшины).

У больных с подозрением на повреждения органов брюшной полости необходимо производить пальцевое ректальное исследова­ние, позволяющее установить нависание и болезненность передней стенки прямой кишки или обнаружить кровь. Если позволяет состояние пострадавшего, производят рентгенодиагностическое ис­следование, при котором у ряда больных с повреждением полых органов можно выявить свободный газ в брюшной полости.

При значительных разрывах полых органов и сильном кровотече­нии при повреждении паренхиматозных органов клиническая картина становится ясной и диагноз не вызывает затруднений.

Сомнения возникают, когда имеется небольшое повреждение полого органа или при небольшом повреждении паренхиматозного органа, брыжейки, если кровопотеря нарастает постепенно, а также при сочетанных повреждениях.

К методам, позволяющим уточнить диагноз, относятся лапароцентез  и  лапароскопия.

Лапароцентез производят следующим образом. В положении больного на спине под местной анестезией 0,25—0,5% раствором новокаина в точке на 2—2,5 см ниже пупка по средней линии или слева на уровне пупка, отступя от него на 2—2,5 см (рис. 128, а, б), проводят шелковую лигатуру (шелк № 8); при этом необходимо обятательно захватить в шов переднюю стенку апоневроза прямой мышцы живота (рис. 128, в). На середине расстояния между вколом и выколом иглы при проведении лигатуры делают разрез кожи длиной до 1 см. Брюшную стенку приподнимают за ли­гатуру как можно выше в виде паруса, после чего через кожный разрез осуществляют пункцию брюшной стенки троакаром (рис. 128, г). Троакар проводят под углом 45° к передней брюшной стенке назад по направлению к мечевидному отростку. После извлечения стилета троакара через егр гильзу в брюшную полость поочередно в напра­влении малого таза, боковых. каналов, левого и правого поддиафрагмальных пространств вводят катетер. При этом постоянно аспирируют содержимое брюшной полости 10 или 20-граммовым шприцем. Полученное содержимое оценивается макроскопически, микроскопически и биохимически в зависимости от ситуации. Если в брюшной полости патологического содержимого нет, то результат лапароцентеза расценивается как отрицательный («сухая пункция»).

Рис.   128. Техника лапароцентеза. 1 – расчет точки введения троакара; б - анестезия брюшной стенки; в - прошивание брюшной стенки; г — прокол брюшной стенки троакаром.

Еще более точным методом диагностики повреждений органов живота является лапароскопия. Лапароскопия — это осмотр органов брюшной полости через вводимый в брюшную полость лапароскоп, освещающий специальной лампочкой внутренние орга­ны.

Показаниями к лапароскопии являются отрицательные данные лапароцентеза («сухая пункция»), получение сукровичной жидкости или небольшого количества крови из брюшной полости.

Лапароскопию лучше производить под обезболиванием с введени­ем в брюшную полость от 3 до 6 л закиси азота (пневмоперитонеум).

Диагностические сомнения могут разрешаться диагностической (эксплоративной) лапаротомией. При этом следует иметь в виду, что попытка обследовать брюшную полость из небольшого разреза как правило, бывает несостоятельной. Лапаротомия должна производиться срединным разрезом достаточной длины. Только при этом условии удается хорошо обследовать органы брюшной полости.

Отсутствие крови и жидкости в брюшной полости, блестящая неизмененная брюшина могут свидетельствовать о том, что внутрибрюшинных повреждений нет. Однако при этих обстоятель­ствах все равно должна быть произведена тщательная ревизия всех органов живота.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.