Экстренная медицина

Подготовка к анестезии — важный момент процесса обезболивания и необходимый этап в лечении ребенка, которому предстоит оперативное вмешательство. Ее проводят всегда, независимо от вида обезболивания, характера и объема оперативного вмешательства, состояния больного и времени проведения операции — экстренная или плановая. В зависимости от перечисленных факторов содержание подготовки может меняться, но некоторые ее компоненты остаются обязательно.

Общесоматическая подготовка

Общесоматическая подготовка заключается в возможной коррекции к моменту операции всех жизненно важных функций.

Определяя состояние дыхательной системы, анестезиолог фиксирует свое внимание на наличии деформаций шеи и грудной клетки, вздутии живота, так как это может затруднить дыхание. Важно до начала наркоза определить проходимость носовых ходов и выяснить, нет ли у ребенка синдрома Пьера Робена. Подобные изменения приводят к нарушению проходимости дыхательных путей и имеют определенное значение при выборе анестезии.

При определении водно-электролитного баланса анестезиолог учитывает, что у ребенка быстро развиваются и дегидратация, и гипергидратация. Болезнь Гиршпрунга и перитонит часто сопровождаются метаболическим ацидозом, при непроходимости кишечника может возникнуть гипохлоремический алкалоз. Указанные нарушения по возможности устраняют до операции, так как в послеоперационном периоде они могут усиливаться и вызывать нарушения газообмена. Дефицит объема циркулирующей крови и ее компонентов, недостаточное количество гемоглобина, эритроцитов, гематокрита также желательно корригировать до операции переливанием крови и введением гемостимулирующих веществ.

Анестезиолог наравне с лечащим врачом назначает корригирующую терапию и следит за общесоматической подготовкой. Поскольку на анестезиолога возложена задача обеспечения безопасности больного во время операции, то за ним остается право давать разрешение на проведение операции в зависимости от подготовки и состояния больного.

Необходимо помнить об опасности попадания желудочного содержимого в дыхательные пути наркотизируемого ребенка вследствие рвоты или регургитации. Поэтому прямой обязанностью анестезиолога является контроль за освобождением желудка перед наркозом. При экстренных операциях больному независимо от предстоящего вмешательства или манипуляции (вскрытие абсцесса, репозиция костных отломков) обязательно вводят зонд в желудок и опорожняют его, если неизвестно точно, что ребенок принимал пищу не позже чем 4—5 ч назад. У больных с травмой живота, кишечной непроходимостью, холециститом пища может оставаться в желудке до 8 ч и более. Зонд в желудок вводят больным и при плановых операциях, если нет гарантии, что они не принимали пищу за несколько часоз до начала наркоза.

Психологическая подготовка к анестезии

Психологическая подготовка к анестезии особенно важна для ребенка старше 3 лет. Анестезиолог, если позволяют условия, должен познакомиться со своим пациентом по крайней мере за один или несколько дней, когда предстоит длительная общесоматическая подготовка. Никакие медикаментозные препараты не в состоянии заменить психологическую подготовку. Дети и особенно подростки эмоциональны и тяжело переносят психические потрясения. Поэтому резкая перемена условий жизни, разлука с родителями, страх перед операцией могут оказывать на них большее влияние, чем само хирургическое воздействие.

В процессе психологической подготовки врач убеждает ребенка, что проведение операции не связано с болью. Детям старшего возраста можно объяснить некоторые этапы анестезии: внутривенная инъекция, после которой наступает сон, или вдыхание кислорода и закиси азота через маску и т. п. Маленьких детей можно предупредить, что им в другом помещении дадут дышать маской, чтобы «лампой погреть животик» и т. п. После таких бесед перед операцией ребенок встречает анестезиолога как знакомого человека, и некоторые манипуляции не являются для него неожиданными. Помимо подготовки ребенка, анестезиологу важно выяснить, не было ли у него или в семье тяжелых аллергических реакций (спазм сосудов, гипертермия, ларингоспазм) после применения анестетиков или анальгетических препаратов. Анестезиолог обращает внимание на изменение поведения ребенка в больнице, выясняет, нет ли у него поражений слуха, речи, зрения, уточняет, нет ли симптомов органического поражения нервной системы (болезнь Дауна, микроцефалия, гидроцефалия). Во всех случаях функционального и органического поражения нервной системы требуется усиленная медикаментозная подготовка.

Премедикация и принципы дозирования лекарственных веществ

Премедикация, или медикаментозная подготовка к анестезии, проводится для снижения психического восприятия, понижения обмена, уменьшения секреции слизистых оболочек и главным образом с целью предупреждения ваготонического эффекта, возникающего под влиянием общих анестетиков, ларингоскопии и других факторов в начале анестезии. Сложность премедикации в детской анестезиологии заключается в том, что, с одной стороны, дети больше взрослых нуждаются в угнетении сознания и уменьшении восприятия окружающей обстановки перед операцией. В то же время медикаментозная подготовка, приводящая к такому торможению и спокойствию, может вызвать значительное угнетение кашлевого рефлекса и еще больше уменьшить дренажную функцию трахеобронхиального дерева в послеоперационном периоде. Поэтому в каждом конкретном случае учитывают все обстоятельства: возраст ребенка и его психическое состояние (возбужденность, плохой сон, страх перед операцией), длительность операции и др.

В большинстве случаев детям, которые не страдают повышенной чувствительностью и аллергическими реакциями и которым предстоит операция продолжительностью не больше 30—60 мин, в премедикацию включают промедол (0,1 мл 1% раствора на год жизни, но не более 1 мл) и атропин (0,05—0,1 мл 0,1% раствора на год жизни). Промедол вызывает умеренный седативный и анальгетический эффект, а атропин понижает секрецию трахеобронхиального дерева и оказывает ваголитическое действие. У новорожденных и грудных детей промедол может вызвать угнетение дыхания, поэтому его лучше не применять. Промедол и атропин вводят внутримышечно за 25—30 мин до начала наркоза.

Таблица 2. Примерные дозы препаратов, применяемых для премедикации у детей различного возраста (в мг)

Детям с повышенной чувствительностью, склонностью к аллергическим реакциям и астматическим приступам в премедикации дополнительно назначают атарактические препараты — «малые транквилизаторы»: триоксазин от 75 до 100 мг на прием, седуксен от 2 до 5 мг; антигистаминные: дипразин, димедрол (табл. 2). Детям старшего возраста, испытывающим страх перед операцией, можно включить в премедикацию снотворные препараты (фенобарбитал, люминал от 0,005 до 0,075 г на прием, барбамил от 0,01 до 0,15 г на прием).

Если указанные препараты применяют вечером, накануне операции, то их можно вводить через рот. В день операции атарактические и антигистаминные препараты вводят внутримышечно за 20—30 мин до начала операции или внутривенно непосредственно на операционном столе.

Дозировка лекарственных веществ у детей представляет некоторые особенности. Как правило, детям требуются большие дозы препаратов (в мг на 1 кг массы тела), чем взрослым. Это объясняется относительно большей поверхностью тела, более высоким уровнем обмена и относительно большим объемом циркулирующей крови. У детей с нормальным развитием применяются следующие дозировки по сравнению со взрослыми: ребенку до 1 мес — 1/10 дозы взрослого, ребенку от 1 до 6 мес — 1/5, ребенку от 6 до 12 мес — 1/4, детям от 1 года до 3 лет — 1/3. детям от 3 до 7 лет—1/2 и детям от 7 до 12 лет—2/3 дозы взрослого (см. табл.2).

У детей с какими-либо отклонениями от нормальной массы тела и роста дозировки можно рассчитывать на основании «дозис-фактора». Принцип применения «дозис-фактора» заключается в том, что дозу для взрослого человека в миллиграммах на 1 кг массы тела умножают на коэффициент для каждой возрастной группы и получают необходимую дозу для ребенка.
Возраст в годах Дозис-фактор

0—1               1,8

1—6               1,6

6—10            1,4

10—12           1,2

Взрослый        1,0

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983г.