Экстренная медицина

В этом периоде грамотный уход и тщательное выполнение всех врачебных назначений могут предупредить развитие серьезных и угрожающих жизни ребенка осложнений.

Поскольку во втором периоде ожоговой болезни трансфузионное лечение продолжается, медицинской сестре надлежит по-прежнему наблюдать за ходом капельных вливаний в палате. Если эти переливания осуществляются через катетер, введенный в крупную вену, то каждая разовая процедура внутривенного вливания заканчивается введением в катетер раствора гепарина. После этого отверстие канюли закрывается заглушкой и накладывается повязка, надежно фиксирующая конец катетера.

При обширных поражениях с 3-х суток после ожога обычно назначается парентеральное введение антибиотиков.

Так как медицинской сестре ожогового отделения приходится сталкиваться с необходимостью введения обожженным детям различных антибиотиков, ей должны быть известны правила их парентерального применения. Антибиотики растворяют непосредственно перед употреблением во флаконе, в котором они содержатся. Для внутримышечного и подкожного введения в качестве растворителей употребляют стерилизованную дистиллированную воду, изотонический раствор натрия хлорида или 0,25—0,5 % раствор новокаина; для внутривенного введения — изотонический раствор натрия хлорида или 10—12 % раствор глюкозы. Приготовление раствора антибиотика производится после проверки срока годности препарата, указанного на этикетке, с соблюдением правил асептики. Резиновую пробку флакона протирают спиртом и прокалывают иглой. Необходимое количество растворителя вводят во флакон с помощью шприца. Затем содержимое флакона хорошо встряхивают, и нужное количество жидкости отсасывают в шприц. Состав готовится обычно из расчета 50 000—100 000 ЕД в 1 мл. Хранение неиспользованной части раствора допустимо только в холодильнике в течение не более 1—2 дней с соблюдением всех правил асептики. Для внутримышечного введения используется верхненаружный квадрант ягодицы. Перед введением следует убедиться, что игла не попала в кровеносный сосуд.

Ввиду большой склонности детского организма к аллергическим реакциям перед парентеральным введением антибиотика необходимо провести внутрикожную пробу. Она осуществляется введением в толщу кожи ладонной поверхности предплечья 0,1 мл водного раствора антибиотика (10 000 ЕД в 1 мл раствора). Наблюдение за состоянием появившейся папулы производится в течение суток. Отек и покраснение в месте введения раствора свидетельствует о повышенной чувствительности организма ребенка к данному антибиотику и служат противопоказанием к его введению.

Резкий подъем температуры тела до +38,5...+39 °C, сопровождающийся бледностью ребенка и падением пульса, может быть предвестником опасного для жизни осложнения — гипертермии. Она особенно характерна для детей первых 3 лет жизни. Дежурная сестра, немедленно вызвав врача, должна раскрыть ребенка, протереть его кожные покровы спиртом, наложить пузырь со льдом на голову и область паховых складок, дать подышать увлажненным кислородом. Если температура не снижается, назначаются жаропонижающие и антигистаминные препараты (амидопирин, анальгин, димедрол, пипольфен).

На 4—5-е сутки течение ожоговой болезни у ребенка может осложниться развитием ожоговой скарлатины. Наиболее восприимчивы к этой инфекции дети в возрасте от 3 до 10 лет. Появлению осложнения предшествуют вялость, подъем температуры, иногда рвота. Затем обнаруживается мелкоточечная ярко-розовая сыпь на розовом фоне. Сыпь появляется вначале вокруг обожженных участков, а потом распространяется на все тело. Наиболее насыщена она в локтевых и паховых складках. Обнаружив сыпь, медицинская сестра должна немедленно вызвать врача, так как заболевший скарлатиной должен быть изолирован, а на палату, где он находился, накладывается карантин. Дети, находившиеся в этой палате, считаются контактными ввиду того, что они могут заболеть скарлатиной в течение ближайших 7—12 дней. При общении с ними персонал должен надевать халат и шапочку поверх тех, которые носят в отделении.

Кожные высыпания, напоминающие скарлатину, могут возникнуть и от других причин, в частности при крайней индивидуальной чувствительности ребенка к определенному лекарству или пищевому продукту. Разобраться в природе высыпаний может только врач. Поэтому при любых изменениях состояния кожных покровов у больного медицинская сестра обязана немедленно сообщить об этом врачу.

От сестры во многом зависит профилактика осложнений со стороны легких, характерных для этого периода ожоговой болезни. Чтобы предупредить развитие пневмонии, маленького ребенка надо чаще брать на руки, придавая ему вертикальное положение. Старшему по возможности следует придавать возвышенное или полусидячее положение, заставить его сделать несколько глубоких вдохов (дыхательная гимнастика) или надуть воздушный шар, откашляться. Необходимо регулярно проветривать палату.

Ожоговое отделение, где постоянно применяются переливания крови и плазмы, относится к стационарам с повышенным риском заражения сывороточным гепатитом. Для профилактики этого осложнения, помимо общих санитарных правил, необходимы безупречная стерилизация всего инструментария, применение шприцев и систем разового пользования, недопущение введения лекарств одним шприцем нескольким больным со сменой только игл.

Большое значение в этом периоде имеет уход за кожей ребенка, который предотвращает пролежни и гнойничковые заболевания. Частая смена постельного и нательного белья, протирание здоровых участков кожи камфорным спиртом способствуют улучшению дыхательной и выделительной функций кожи, а периодическая смена положения ребенка улучшает ее кровообращение.

Детям с тяжелыми ожогами нужно остригать волосы на голове. Это облегчает уход за ними. Не остриженные волосы надо ежедневно расчесывать, чтобы удалять пыль и перхоть.

Обязательна ежедневная санация полости рта ребенка 2 % раствором натрия гидрокарбоната. Это предупреждает развитие воспалительных изменений на слизистой оболочке (стоматит и молочница) и повышает аппетит.

Контроль за работой желудочно-кишечного тракта тоже способствует появлению аппетита и улучшению усвояемости пищи. Если самостоятельного стула у ребенка нет, приходится прибегать к клизмам. Медицинской сестре обязательно нужно следить за характером стула, мочи и рвотных масс. Рвотные массы, моча и кал, отличающиеся по своему виду и консистенции от обычных, надо обязательно собрать, чтобы показать врачу и послать на исследование. Появление дегтеобразного стула и рвотных масс, имеющих вид «кофейной гущи», свидетельствует о развитии кровоточащих язв в желудке или кишечнике. Это очень серьезное осложнение второго периода ожоговой болезни. При этом ребенку надо создать покой, туловище несколько приподнять, на подложечную область положить пузырь со льдом, пищу давать только с разрешения врача, охлажденную и протертую. Появление жидкого стула, примесей слизи, зелени и крови в кале говорит о присоединении острого инфекционного заболевания кишечника. Заболевший должен быть изолирован, а все окружающие проверены на бактериовыделение.

При осложнениях со стороны почек уменьшается количество выделяемой мочи. Моча приобретает цвет мясных помоев, становится мутной. Осложнения со стороны печени влекут за собой изменения цвета мочи и кала — моча, становясь прозрачной, приобретает цвет темного пива, а кал обесцвечивается.

Организация правильного питания является важным моментом в лечении детей с ожогами. Особые трудности возникают при кормлении ребенка. Нередко у детей почти полностью отсутствует аппетит, а иногда появляется отвращение к еде. Поэтому пища должна быть приготовлена очень вкусно и аппетитно подана. Кормить ребенка надо маленькими порциями, чтобы не вызвать рвоту. После нескольких ложек густой пищи давать чай, сок, кусочек апельсина или яблока.

Теплое и ласковое отношение в сочетании с настойчивостью, умением отвлечь ребенка от страданий помогает медицинской сестре справиться и с этой проблемой.

Боли беспокоят ребенка не только во время перевязок, но и в промежутках между ними, а иногда и ночью, поэтому дети становятся раздражительными, вялыми, плохо спят. Для обеспечения достаточного сна ребенка приходится прибегать к обезболивающим, снотворным и успокаивающим средствам. Они назначаются врачом. О том, как они подействовали на ребенка, врачу должна сообщить дежурная медицинская сестра. В зависимости от сделанной ею информации доза наркотического вещества может быть изменена, один препарат заменен другим.

Сестра должна беречь сон больного ребенка — соблюдать тишину, не включать яркой лампы, подходить к ребенку тихо. Ей не следует будить тяжелобольного ребенка, если он заснул только под утро, для утреннего измерения температуры или дачи лекарства. Спокойный сон для него не менее важен, чем лечение. В исключительных случаях можно дать ребенку лекарство на несколько десятков минут позже, не нанеся ему этим особого вреда.

Очень важно, чтобы медицинская сестра следила за состоянием повязки, наложенной на ожоговую рану.

Повязка не должна сдавливать область поражения, вызывать ограничение функции в суставах, закрывать глаза, задний проход, мочеиспускательный канал. Она должна быть сухой, надежно закрывающей рану. При попадании на повязку мочи или кала верхние слои ее должны быть сменены. С 10—12-го дня после глубокого ожога вследствие расплавления омертвевших тканей из раны начинает выделяться гной. Гнойное отделяемое пропитывает повязку, наложенную на рану. Если повязка промокла, сестре надо ее подбинтовать, чтобы гной не попадал на постельное белье. Обильное промокание повязки служит показанием для перевязки. При проведении любых лечебных процедур медицинский персонал должен тщательно обрабатывать руки. При появлении на повязках гнойного отделяемого сине-зеленого цвета от персонала требуется особенно педантичное отношение к соблюдению санитарно-гигиенических мероприятий.

Такой больной ребенок должен быть обеспечен индивидуальным судном, все предметы ухода за ним (пузырь, грелка, поильник) должны дезинфицироваться. Белье, запачканное гноем сине-зеленого цвета, замачивается в 2 % растворе хлорамина. Руки после соприкосновения с больным надо вымыть мылом и обработать раствором первомура (С-4; смесь перекиси водорода с муравьиной кислотой) или другим дезинфицирующим средством.

Ожоги у детей. Казанцева Н.Д. 1986г.