Экстренная медицина

Переломы позвоночника, осложненные повреждени­ем спинного мозга, относятся к категории наиболее тяжелых и прогностически неблагоприятных видов повреждений.

При любом повреждении позвоночника могут возникать различ­ные повреждения спинного мозга — от ушиба и от сотрясения до полного анатомического перерыва вещества мозга.

В тех случаях, когда имеется подозрение на продолжающееся сдавление спинного мозга, показана его декомпрессия. Если сдавление спинного мозга обусловлено сместившимся позвонком, необходима репозиция. перелома. Она может быть проведена вытяжением. При повреждений шейных позвонков часто пользуются закрытой ручной репозицией. Однако этот метод таит в себе угрозу дальнейшего повреждения спинного мозга. Поэтому многие авторы советуют производить открытое вправление шейных позвонков.

Универсальным мероприятием при продолжающемся сдавлении спинного мозга является декомпрессионная ламинэктомия. Ламин­эктомия выполняется из линейного разреза длиной 15—20 см. Удалению обычно подлежат дужки сломанного позвонка и по одной у соседних позвонков выше и ниже (рис. 142).

Рис. 142 Ламинэктомия. а — дужки позвонков хкелетированы, остистые отростки удалены, начато удаление дужек; б — ревизия спинного мозга закончена, на твердую мозговую оболочку накладывается непрерывный шов

Мышцы отсекаются с обеих сторон остистых отростков и дужек ножницами. Остистые отростки скусываются у основания костными кусачками. Дужка, расположенная ниже сломанного позвонка, перфорируется круглой фрезой до твердой мозговой оболочки. На­чиная с перфорированного отверстия дужки скусываются кусачка­ми Боркардта до суставных отростков. Удаляют сгустки крови, костные осколки. Если твердая мозговая оболочка синюшна, напряжена, не пульсирует, т. е. предполагается наличие субдуральной гематомы, то ее вскрывают продольным разрезом. Гематому отмывают и отсасывают. Узким шпателем проверяют проходимость субдурального пространства. Вскрытие паутинной оболочки показано при скоплении под ней крови и при повреждении спинного мозга. Спинномозговой детрит и сгустки крови отмыва­ются. Микрогематомы отсасывают микроотсосом. Разорванные корешки сшивают с использованием микрохирургической техники. Твердую мозговую оболочку зашивают непрерывным обвивным швом или производят ее пластику. Мышцы, фасцию и кожу зашивают с оставлением выпускников.

Если во время ламинэктомии полный перерыв спинного мозга не обнаружен, операция может быть закончена задней фиксацией металлическими пластинами или костными трансплантатами. Такая фиксация обеспечивает стабилизацию в области повреждения позвоночника. Это позволяет сразу после операции активизировать больного без угрозы вторичного сдавления спинного мозга.

При нестабильных повреждениях в шейном отделе ламинэктомия может быть дополнена передним спондилодезом.

В случаях передней компрессии спинного мозга в шейном отделе вместо ламинэктомии целесообразнее провести транскорпоральную (через тело позвонка) декомпрессию спинного мозга и костнопласти­ческую замену тела позвонка (см. рис. 141). Когда же еще до операции имеется абсолютная уверенность в полном перерыве спинного мозга, декомпрессивные операции и манипуляции не имеют смысла.

Рис. 141. Резекция клина Урбана с частичной заменой тела позвонка. а — клин Урбана; б — удаление фрезой части тела поврежденного позвонка; в — окончательное удаление клина Урбана; г — замеще­ние позвонка трансплантатом.

Лечение больных с осложненными переломами позвонков, как неоперированных, так и после операции, направлено на профилакти­ку пролежней, восходящей мочевой инфекции, уросепсиса, легочных осложнений, а также восстановление утраченных функций и подго­товку к протезированию.

Для профилактики пролежней применяют кровати специальных конструкций, сложные системы вытяжения, различные круги и «баранки» под выступающие части тела, частые повороты больного в постели, протирание и массаж.

С целью профилактики восходящей мочевой инфекции показано раннее наложение надлобкового свища (при отсутствии самостоя­тельного мочеиспускания), промывание мочевого пузыря растворами антисептиков, медикаментозное лечение.

Для профилактики легочных осложнений проводится дыхательная гимнастика. При отсутствии спонтанного дыхания прибегают к трахеотомии и вспомогательному или управляемому дыханию.

Восстановление утраченных функций проводится комплексно: медикаментозное лечение, физиотерапия и ортопедо-хирургическое лечение.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.