Экстренная медицина

В амбулаторных условиях производят первичную хирургическую обработку поверхностных ран с размоз­женными, рваными, неровными краями и сильно загряз­ненных землей. Раны резаные и рубленые с ровными краями не подлежат хирургической обработке.

Вне зависимости от степени загрязнения раны соблю­дение принципов асептики при первичной хирургической обработке обязательно. Сбривают волосы в окружности раны, кожу отмывают от грязи и крови тампонами, смо­ченными бензином, 0,5% раствором нашатырного спирта или мыльной водой с последующим высушиванием и дву­кратным смазыванием раствором йода, йодонатом или другим антисептиком. Производят также изоляцию операционного поля стерильными салфетками или поло­тенцем.

При хирургической обработке большинства ран в амбу­латорных условиях применяют местную инфильтрационную анестезию 0,25% или 0,5% раствором новокаина с анти­биотиками или проводниковую анестезию (на пальцах), реже внутрикостную. Первичная хирургическая обработка раны обычно состоит из нескольких основных этапов, которые выполняют в большинстве случаев:

• - рассечение и иссечение краев,
• - проведение восстановительных и реконструктивных элементов вмешательства,
• - закрытие и дренирование раны.

Рассечение производят в целях обеспечения доступа к глубжележащим отделам раны. Рассекают диаметраль­но противоположными разрезами кожу, фасцию и мышцы. Если рана широко зияет и при простом разведении крюч­ками возможен достаточный доступ ко всем ее отделам, то рассечение тканей не обязательно. Края раны разводят острыми или пластинчатыми крючками, удаляют инород­ные тела, свернувшуюся кровь, останавливают крово­течение.

Затем производят иссечение краев раны, включая кожу, фасции, поврежденные мышцы (рис. 22), в пределах жизнеспособных тканей, которые определяются по цвету, появлению капиллярного кровотечения и сокращению мышечных волокон. После иссечения поверхностных слоев раны загрязненные инструменты заменяют на чистые, а перчатки обрабатывают антисептическими растворами. В связи с исключительно богатым кровоснабжением мягких тканей лица иссекать раны в этой области следует весьма экономно, удаляя лишь явно омертвевшие участки. То же относится к ранам пальцев.

Рис. 22. Схема первичной хирургической обработки раны. а — начало иссечения; 6 — завершение иссечения стенок раны на всю глубину.

Первичный шов раны показан при уверенности в полноценности произведенной первичной хирургической обработки, отсутствии раневых карманов и угрозы разви­тия  раневой  инфекции,  а  также если есть возможность наблюдения за течением раневого процесса в послеопера­ционном периоде. Размозженные, ушибленные раны и сильно загрязненные землей, особенно если оставлены ткани сомнительной жизнеспособности, ушивать не сле­дует. Наиболее частое осложнение первичного шва — нагноение раны. В этих случаях швы следует срочно снять и обеспечить свободный отток гноя. Заживление нагноив­шейся раны существенно удлиняется.

Ушивание раны следует производить таким образом, чтобы предотвратить формирование остаточных полостей и карманов в глубине раны (рис. 23). В этих полостях неизбежно скапливается раневой экссудат — богатая пита­тельная среда для микробов, и неизбежно развивается раневая инфекция. На мышцы и толстую подкожную жировую клетчатку отдельно накладывают кетгутовые швы, а на кожную рану — второй этаж шелковых (капро­новых, лавсановых) узловых швов.

Рис 23. Наложение швов на рану кожи и подлежащих тканей. а — правильное; б — неправильное.

Между швами на 1—2 сут оставляют обычно вы­пускник для раневого экссудата — полоску резиновой перчатки. Если есть угроза развития раневой инфекции (загрязненные раны, поздно произведенная или неполно­ценная хирургическая обработка, наличие недренирую-щихся раневых карманов, мацерация кожи, ушибы и кровоизлияния в окружающие ткани и др.), то рану не зашивают, а рыхло тампонируют салфетками, смоченными антисептическим раствором.

Неушитая рана заживает вторичным натяжением, что приводит к значительному удлинению сроков лечения; формируется широкий, иногда обезображивающий и нарушающий функцию рубец. В целях ускорения заживле­ния ран и улучшения исходов показано применение первич­ных отсроченных швов, накладываемых в послеоперацион­ном периоде до развития грануляций, если угроза раневой инфекции миновала.

Во время первичной хирургической обработки допус­тимо наложение провизорных швов: проводят обычным способом нити, то оставляют их незавязанными. Сведение краев раны и затягивание швов производят, при благопри­ятных условиях в ране, на 3—4-е сутки. Такая методика упрощает применение первичного отсроченного шва, затя­гивание которого возможно при очередной перевязке без дополнительного обезболивания.

Вторичный ранний шов накладывают на гранулиру­ющую рану. Между швами обычно оставляют резиновый выпускник (полоску резиновой перчатки) или на дно раны помещают дренирую­щую трубку с активной аспирацией экссудата по Субботину — Редону (рис. 24).

Рис 24. Дренирование ране­вых карманов по Субботину— Редону с активной аспираци­ей по дренажу раневого экс­судата.

Вторичный поздний шов накладывают на рану после иссечения рубцов и мобилизации краев раны.

Малая хирургия. В.И. Маслов, 1988.