Экстренная медицина

Сестра-анестезист работает совместно с врачом-анестезиологом и обслуживает обожженных детей по мере надобности. Обычно она числится в штате отделения анестезиологии и реанимации, которое всегда имеется на базе мощного многопрофильного педиатрического стационара.

Необходимость в анестезиологическом пособии возникает у детей с обширными и глубокими ожогами при перевязках, а у детей с глубокими ожогами и Рубцовыми послеожоговыми деформациями — при оперативных вмешательствах. Заявки на операцию доставляются в отделение анестезиологии и реанимации накануне, на перевязку под наркозом — с утра, в день перевязки.

В связи с необходимостью проведения перевязок под наркозом перевязочная ожогового отделения должна быть обеспечена анестезиологической аппаратурой и инструментарием. К числу обязательных предметов оснащения относятся: универсальный наркозный аппарат и система для проведения наркоза у детей раннего возраста, электроотсос с набором катетеров, инструменты для интубации (ларингоскоп с прямыми и изогнутыми клинками, интубационные трубки и коннекторы всех размеров), воздуховоды, роторасширитель, тонометр и фонендоскоп.

Необходим также постоянный набор ампулирован-ных медикаментов и стерильных растворов направленного действия для оказания срочной помощи. Примерный список медикаментов включает: 0,1% раствор адреналина гидрохлорида (1 амп.), 1% раствор димедрола (3 амп.), 10% раствор кальция глюконата (5 амп.), 2,4% раствор эуфиллина (3 амп.), дистиллированная вода для разведения (5 амп.), полиглюкин (1 флакон).

Комплектность и целостность оснащения и набора медикаментов сестра-анестезист контролирует перед началом работы, а старшая медицинская сестра, заведующий отделением и специалист по медицинской технике — 1 раз в месяц.

Несмотря на кратковременность и минимальный объем предстоящего вмешательства, сестра-анестезист должна подготовить весь сложный комплекс современной анестезии, так как любой наркоз у ребенка может неожиданно осложниться и потребовать неотложной помощи и реанимации. Поэтому все необходимое для проведения наркоза (в том числе шприцы, систему для переливания, набор инструментов для пункционной катетеризации магистральных вен, лейкопластырь, ампулированные медикаменты групп А и Б) сестра-анестезист подготавливает в перевязочной до начала перевязок. В число ампулированных медикаментов групп А и Б входят: 0,1% раствор атропина; 0,05% раствор прозерина; 1 % раствор тубокурарина; 2 % раствор дитилина, 2 % раствор листенона; 1 г тиопентал-натрия в порошке; 20 % раствор натрия оксибутирата; калипсол или кеталар во флаконах по 10 мл, содержащих в 1 мл 0,05 г вещества; 0,005 % раствор фентанила; 1 % раствор промедола; 0,25 % раствор дроперидола; 0,5 % раствор седуксена или реланиума.

Независимо от того, каким видом анестетика производится общее обезболивание, сестра-анестезист проверяет герметичность наркозного аппарата, подключает подачу кислорода и закиси азота, контролирует уровень давления газа в баллонах, наличие аварийного баллона с кислородом и работу электроотсоса, подготавливает маску и интубационный набор.

В случае, если перевязка под наркозом по тем или иным причинам должна быть произведена в палате, туда доставляется ручной дыхательный аппарат типа «Амбу» или простой аппарат искусственного дыхания, электроотсос с набором катетеров для аспирации слизи, кислородный баллон и маска для ингаляции кислорода.

Выбор метода обезболивания осуществляется в каждом конкретном случае врачом-анестезиологом, который учитывает особенности наркоза, характер и продолжительность вмешательства и сопоставляет эти данные с клиническим состоянием и возрастом ребенка.

Общее обезболивание может быть достигнуто ингаляционным или неингаляционным анестетиком. Ингаляционные анестетики (фторотан, хлорэтил, циклопропан, метоксифлуран, закись азота) вводятся в организм наркотизируемого ребенка через дыхательные пути, неингаляционные (натрия оксибутират, тиопентал-натрия, кеталар) — внутривенно, внутримышечно, через прямую кишку.

Вмешательству под наркозом предшествует премедикация, включающая назначение ребенку успокаивающих, обезболивающих и других препаратов, способных ослабить чувство страха, предупредить возможные осложнения, связанные с наркозом, и облегчить его проведение.

Премедикация осуществляется медицинской сестрой-анестезистом за 30—40 мин до начала общей анестезии в соответствии с назначением, сделанным в истории болезни врачом-анестезиологом.

Получив заявку на перевязку под наркозом, в которой указаны название отделения, номер палаты, фамилия и возраст ребенка, за 45 мин до начала перевязки сестра-анестезист направляется в ожоговое отделение, имея с собой на стерильном лотке шприц и все необходимое для выполнения премедикации. Дозы лекарственных препаратов она находит в истории болезни ребенка, подлежащего наркозу. Подойдя к постели больного (перед введением лекарственного препарата) сестра должна выбрать соответствующую форму, чтобы найти контакт с ребенком. В такой ситуации одного надо приласкать и успокоить, другого позабавить и развеселить, но у каждого надо выяснить, не принимал ли он с утра какой-либо пищи или воды. Желудок ребенка, которому предстоит наркоз, должен быть обязательно пуст, так как рвота и регургитация особенно опасны у детей из-за узости их дыхательных путей и склонности к ларингоспазму. Перед премедикацией надо также предложить ребенку помочиться. За 40 мин до операции или перевязки премедикация может быть сделана под кожу, за 30 мин — внутримышечно. После введения препаратов ребенок должен быть уложен в горизонтальное положение и так же транспортирован в перевязочную или операционную.

Ребенок, подготовленный к перевязке под общим обезболиванием, укладывается на перевязочный стол на спину при разогнутом положении головы, чтобы обеспечить свободную проходимость дыхательных путей. В случае использования неингаляционного наркоза способ введения анестетика указывает врач-анестезиолог. При любом способе — внутривенно, внутримышечно или ректально — препарат вводится очень медленно по команде и при участии врача, с постоянным контролем за дыханием, состоянием периферического кровообращения, размером и формой зрачков. Длительность наркоза и повторность введения препарата регламентируются врачом-анестезиологом в зависимости от продолжительности хирургической манипуляции и состояния ребенка. При кратковременном наркозе неингаляционным анестетиком ребенка после пробуждения перевозит в палату сестра-анестезист под наблюдением врача-анестезиолога и укладывает в кровать в положении на боку для профилактики рвоты и регургитации. Дальнейшее наблюдение за его состоянием, глубиной и частотой дыхания, пульса, кожной температурой осуществляется дежурной медицинской сестрой того отделения, куда доставляется ребенок. При появлении каких-либо патологических симптомов она обязана немедленно вызвать врача-анестезиолога.

Для перевязки под ингаляционным анестетиком сестра-анестезист, проверив готовность наркозного аппарата к работе, заливает фторотан во фторотек и подбирает по возрасту ребенка маску и воздуховод.

Через 40 мин после премедикации ребенок доставляется на каталке в перевязочную. Для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей во время наркоза сестра кладет его на стол на спину с разогнутой назад головой, а под его лопатки подкладыает плоскую подушку или валик толщиной 8—12 см. Во время наркоза, который проводит врач-анестезиолог, сестра наблюдает за работой наркозного аппарата и совместно с врачом-наркотизатором следит за состоянием дыхания и кровообращения у ребенка.

После прекращения подачи наркотического вещества еще некоторое время продолжается введение кислорода и наблюдение за состоянием больного, который переводится в палату только после полного пробуждения. За ребенком, перевезенным в палату и уложенным на бок, дальше наблюдает дежурная медицинская сестра.

По окончании перевязок под общим обезболиванием сестра-анестезист отключает наркозный аппарат, за крывает газовые баллоны, сливает наркотик, снимает шланги и промывает их проточной водой. Затем она дезинфицирует бывшие в употреблении маску, воздуховод и катетеры электроотсоса и выбрасывает использованную систему для переливания жидкостей. Шприцы и иглы она промывает проточной водой и подготавливает для стерилизации, затем закрывает простыней наркозный аппарат и инструментарий и ставит на место столик с медикаментами. Закончив уборку, она заполняет журнал для регистрации проведенных под наркозом процедур и израсходованных медикаментов.

Перед предстоящей операцией последовательность действий сестры-анестезиста вначале та же. В палате или предоперационной она осуществляет премедикацию подлежащему операции ребенку, а в операционной подготавливает все необходимое для проведения наркоза. Вначале она приводит наркозный аппарат в рабочее состояние, проверяет давление кислорода в системе и наличие запасного баллона с кислородом, проверяет работу отсоса, ларингоскопа, соответствие интубаци-онных трубок и коннекторов, контролирует полноту набора медикаментов. Затем переходит к подготовке своего рабочего стола, т. е. накрывает его стерильным бельем и располагает на нем шприцы и иглы, стерильный материал, шарики, смоченные спиртом, набор для катетеризации магистральных сосудов и венесекции, предусматривает наличие желудочного зонда, уретрального катетера, исправного тонометра и фонендоскопа. Доложив врачу о готовности к работе, сестра-анестезист набирает в шприцы все лекарства, необходимые для обеспечения наркоза, соответственно плану, намеченному врачом-анестезиологом.

Ребенка, доставленного в операционную, сестра-анестезист укладывает на спину при разогнутом положении головы, используя валик под его лопатки. Для новорожденных и маленьких детей с несовершенной терморегуляцией должен быть применен специальный стол с подогревом или матрац с теплой водой. При этом сестра-анестезист должна очень строго следить за температурой подогрева, чтобы предупредить возможные в этой ситуации ожоги. Уложив ребенка, сестра-анестезист пунктирует его вену или присоединяет систему для инфузии к катетеру, находящемуся в магистральной вене. Введение необходимых лекарственных препаратов осуществляется потом через тройник.

При масочном наркозе нужно подобрать маску по размеру соответственно возрасту ребенка, чтобы она плотно прилегала к его лицу, и выбрать соответствующего размера воздуховод. Электроотсос для отсасывания слизи из ротовой полости и предупреждения аспирации слизи должен быть постоянно наготове.

Если предполагается эндотрахеальный наркоз, то по сигналу врача-анестезиолога сестра-анестезист медленно вводит в вену больного все нужные медикаменты, а после наступления релаксации подает врачу интубаци-онный набор. Поддерживая голову в разогнутом кзади положении, она помогает врачу произвести интубацию и присоединить интубационную трубку через коннектор к наркозному аппарату. Затем она подает врачу стерильный бинт, предварительно смоченный в растворе риванола и отжатый, для тампонады полости рта. Эта манипуляция способствует герметизации системы и фиксирует интубационную трубку. Для фиксации трубки и коннектора используются, кроме того, узкие полоски пластыря, которые сестра-анестезист должна заранее подготовить.

По ходу операции и ведения наркоза у сестры-анестезиста много обязанностей. Она постоянно наблюдает за работой наркозного аппарата, периодически производит контрольные измерения пульса, артериального давления, кожной температуры и других физиологических показателей. Она выполняет все назначения анестезиолога и ведет наркозную карту. В ней она указывает время начала наркоза и операции и все этапы наркоза и хирургического вмешательства, физиологические показатели, полученные при контрольных измерениях, а также дозу и время введения лекарственных препаратов. Она же сообщает врачу о скорости введения, объеме переливаемой жидкости и объеме кровопотери. Совместно с врачом она постоянно наблюдает за состоянием ребенка, цветом периферических отделов его конечностей, глубиной и частотой дыхания, зрачковой реакцией. Система постоянного взаимоконтроля помогает повысить степень безопасности наркоза и снизить вероятность осложнений. В случае развития любого осложнения сестра немедленно измеряет кровяное давление у ребенка, подсчитывает частоту его пульса, сердечных сокращений, сообщает обо всем врачу и по его команде осуществляет мероприятия, необходимые для ликвидации возникшего осложнения.

После завершения операции и прекращения наркоза сестра-анестезист помогает врачу произвести санацию трахеобронхиального дерева, вводит внутривенно необходимые препараты, проверяет уровень артериального и центрального венозного давления, частоту сердечных сокращений и пульса, сообщает о результатах врачу. Искусственная вентиляция легких продолжается до полного восстановления мышечного тонуса и самостоятельного дыхания. В это время сестра-анестезист приступает к подсчету общего объема инфузионной терапии, кровопотери, суммирует дозу релаксантов.

После восстановления адекватного дыхания ребенок переводится в палату. Система для внутривенных вливаний при этом обычно не отключается, и сестре-анестезисту нужно очень внимательно следить за целостью системы во время транспортировки ребенка. Ребенок перевозится в палату на каталке врачом-анестезиологом совместно с сестрой-анестезистом. В палате ребенка кладут на кровать в положении на боку, чтобы предупредить аспирацию рвотных масс и слюны. Ноги и руки его фиксируют мягкими повязками. В таком положении ребенок находится в течение 2—3 ч после операции под наблюдением дежурного персонала палаты.

После перевода ребенка в палату сестра-анестезист завершает оформление наркозной карты, помечая время окончания операции и наркоза, и передает ее врачу. Затем она отключает наркозный аппарат, обрабатывает наркозную аппаратуру и инструментарий и разбирает свой стол, а закончив с уборкой, пополняет запас медикаментов, инфузионных сред и списывает использованные во время наркоза и премедикации сильнодействующие препараты, наркотики и инфузионные среды.

Ожоги у детей. Казанцева Н.Д. 1986г.