Экстренная медицина

Понимая, что ушивание поврежденной стенки, предпринятое в первые часы после травмы, может устранить большинство проблем в лечении травм пищевода, многие хирурги признавали ценность этой операции и стремились ее выполнить. Однако результаты ушивания пищевода в значительном проценте наблюдений не могли принести удовлетворение.

У большинства больных ушивание производилось: во-первых, без учета времени, прошедшего с момента травмы и стадии травматического процесса; во-вторых, без учета тяжести состояния больных, и, в-третьих, без последующего профилактического дренирования околопищеводной клетчатки. Отсюда так высок процент несостоятельности швов и, как следствие этого — летальность среди больных после ушивания стенки пищевода.

И. М. Бородин (1967) отметил несостоятельность швов с развитием медиастинита и эмпиемы плевры у 5 больных из 20. По данным В. И. Чиссова (1976), несостоятельность швов развилась у 11 из 20 больных, W. О. Bobo и соавт. (1970) собрали в литературе 50 случаев ушивания спонтанных разрывов пищевода с 47 летальными исходами.

Нами выполнены операции ушивания разрывов пищевода у 69 больных, из них умерли 11. Далее будут рассмотрены три основных вопроса:

• 1) техника ушивания;
• 2) показания к наложению швов;
• 3) профилактика гнойных осложнений.

Техника ушивания. Методика ушивания состоит из следующих последовательно производимых манипуляций: в выявлении дефекта и мобилизации стенки пищевода; в наложении швов (направление швов, техника выполнения шва, шовный материал) и дополнительном укреплении линии швов.

В зоне повреждения уже в первые часы определяются эмфизема, отечность тканей и наложения фибрина. При использовании с целью диагностики повреждений взвеси сульфата бария она хорошо заметна и имеет вид желтоватых крапчатых пятен, просвечивающих через отечные ткани.

Обнаружение дефекта размером более 5 мм обычно не представляет трудностей. Наиболее распространенным способом в таких случаях является введение в пищевод через зонд раствора индигокармина, который через некоторое время вытекает из раны.

Для наложения швов на рану пищевода в большинстве случаев необходима достаточно широкая мобилизация стенки пищевода в зоне повреждения. При этом следует сохранять, во-первых, питающие стенку пищевода сосуды и, во-вторых, его соединительнотканную оболочку (адвентицию), которая в значительной степени несет нагрузку при наложении швов. Необходимо помнить, что мобилизация передней стенки пищевода в шейном его отделе чревата опасностью возникновения дыхательных осложнений. Кроме того, затрудненное дыхание может наступить во время тракции мобилизованного пищевода при попытке наложения шва. Накладывать швы на шейный отдел пищевода, исключая легкодоступные боковые стенки, не говоря уже о грудном и абдоминальном его отделах, необходимо под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами и управляемым дыханием. Приводим наблюдение.

Больная К., 32 лет, страдающая шизофренией, поступила в Институт скорой помощи им. Н. В. Склифосовского 27. 09. 1976 г. с инородным телом (металлическая проволока, сложенная вдвое и расположенная концами вверх) на уровне Th7. При эзофагоскопии под местной анестезией инородное тело захвачено щипцами, но в этот момент больная, схватив рукой эзофагоскоп, с силой выдернула его вместе с цапкой из пищевода, перфорировав разогнутыми при тракции концами инородного тела противоположные стенки грудного отдела пищевода.

При рентгенологическом исследовании инородное тело расположено на том же уровне, однако концы его оказались разогнутыми и внедренными в стенку пищевода и правое легкое. Пневмоторакса нет.

Правосторонняя торакотомия справа по седьмому межреберью. В плевральной полости обширный спаечный процесс. После рассечения и разделения спаек обнажена медиастинальная плевра. Тотчас ниже уровня непарной вены в средостении пальпируется металлическая проволока, концом уходящая в ткань легкого. Обнаружена стенка пищевода и инородное тело извлечено через дефект, при этом создалось впечатление, что второй конец инородного тела извлечен из сквозного дефекта левой стенки. После ли-гирования и пересечения непарной вены мобилизован пищевод на протяжении 12—14 см и ротирован. На левой стенке пищевода обнаружен продольный дефект длиной 8 мм. Дефект правой стенки равен 10 мм. Обе раны ушиты мерсиленовым двухрядным швом на атравматической игле, линия швов прикрыта листком медиастинальной плевры. Дренирование плевральной полости и средостения.

Питание в течение 8 дней через назогастральный силиконовый зонд, затем — через рот. Выписана с выздоровлением через 16 дней после операции.

Швы на рану пищевода следует накладывать в продольном направлении, независимо от направления длинника раны, за исключеним редких случаев циркулярного разрыва и ножевых поперечных ран. Продольные швы несут гораздо меньшую нагрузку при сокращениях пищевода и более надежны.

При наличии рваной раны с пролабированием в нее имбибированной кровью слизистой оболочки последнюю экономно иссекают на границе неизмененной слизистой оболочки. Некоторые авторы рекомендуют иссекать все оболочки стенки в зоне повреждения, однако после этого размеры дефекта пищевода становятся значительно больше, что создает трудности при наложении швов и увеличивает возможность сужения просвета пищевода, а опасность расхождения швов не уменьшается. При огнестрельном ранении следует экономно иссечь только явно нежизнеспособные ткани. Наложить швы на пищевод, поврежденный во время операции, не трудно, поскольку в таком случае хирург имеет дело с ровными и свежими краями линейного дефекта.

Исходя из собственного клинического опыта и данных литературы, следует признать, что наиболее целесообразны двухрядные узловые швы на атравма-тичной игле. Наиболее часто для внутреннего ряда швов употребляют кетгутовую нить. Наружный ряд накладывают с помощью нерассасывающихся шовных материалов (ремиз, шелк, синтетическая нить). Наилучший результат получают при использовании синтетического шовного материала на атравматичной игле. При ее отсутствии следует пользоваться круглой иглой с ушком, соответствующим толщине нити № 2.

Первый ряд узловых швов накладывают на все слои стенки, делая вкол и выкол иглы на 3 мм от краев раны. Каждый шов завязывают узлом внутрь просвета, тщательно сопоставляя края слизистой оболочки и избегая чрезмерного затягивания. Наложение этого ряда облегчает введенный предварительно в просвет пищевода зонд. Вторым рядом швов сшивают края мышечной и соединительнотканной оболочек пищевода, завязывая узлы снаружи. В зависимости от величины разрыва на каждый ряд обычно требуется наложить от 2 до 14 швов. Учитывая ненадежность швов, наложенных на стенку пищевода, принято их укреплять путем дополнительной фиксации прилегающих прочных тканей.

При локализации разрыва вблизи диафрагмы используют лоскут диафрагмы по методике Петровского или прядь большого сальника.

Заслуживает внимания предложение А. Р. Thai и соавт. (1964), применявших для укрытия швов эзофа-гокардиальной области часть дна желудка (рис. 21, a). R. R. Woodward (1968) использовал аналогичную технику, но обертывал дном желудка в виде манжеты по Ниссену всю дистальную часть пищевода (рис. 21, б). Швы грудного отдела пищевода укрепляют тканью легкого, листком плевры, лоскутом перикарда, швы шейного отдела или в области Th1 — Th2—мышечной тканью, чаще всего — медиальной порцией кивательной мышцы по Попову [Попов Е. Н., 1955, 1966].

Выкраивание лоскутов на ножке не представляет каких-либо особенностей. Чаще всего он бывает прямоугольной формы. Нужной длины и ширины лоскут отсекают от ткани с тем расчетом, чтобы его питающая ножка была расположена как можно ближе к дефекту пищевода. Затем по линии рассечения производят тщательный гемостаз и приступают к фиксации лоскута.

Ткань, использованная для укрепления линии швов, независимо от ее вида должна быть фиксирована не только к линии швов, но в виде заплаты 1— 2 рядами швов — к стенке пищевода вокруг ушитого дефекта, как это было предложено Б. В. Петровским и соавт. (1976), В. И. Чиссовым (1976).

Лоскут диафрагмы и- дно желудка мы не использовали, но считаем, что в некоторых случаях эти методы укрытия могут быть более надежными. К использованию перикарда мы относимся отрицательно, так как при несостоятельности швов возникает угроза развития гнойного перикардита. Ксенопластические материалы ввиду значительной инфицированности зоны повреждения не нашли широкого применения. То же относится и к цианкрилатному клею для герметизации швов пищевода. Вышедшая в 1974г. работа М. Б. Кирпатовской показала, что замена клеем одного из двух рядов швов в эксперименте ведет к несостоятельности. G. Hegemann и соавт. (1967) считают, что применение клея при ушивании разрывов пищевода не оправдало себя. У наблюдавшихся нами больных клей не применялся.

Рис. 21. Виды операций, предложенных при разрывах нижней трети грудного отдела пищевода. Схема. а —операция Таля; б —операция Вудварда; в — операция гЭбботта; операция Шор-Пинскера; д — операция Джонсона.

Показания к наложению швов. Для того чтобы определить показания к ушиванию повреждения, необходимо принимать во внимание срок, прошедший с момента травмы, вид и локализацию повреждения и тяжесть состояния больного. Относительно сроков ушивания разрывов пищевода в литературе имеются весьма противоречивые мнения. Одни авторы считают, что успех может быть получен только в течение первых 6 ч, другие расширяют этот срок до 12—18 ч, а третьи полагают, что ушивание перфорационного отверстия показано в любые сроки после перфорации.

Следует подчеркнуть, что случаи успешного ушивания стенки пищевода в поздние сроки после травмы в основном наблюдаются при небольших дефектах, при рубцовом процессе в стенке пищевода и клетчатки средостения или при ушивании пищеводно-медиастинальных (пищеводно-респираторных) свищей в стадии стихшего флегмонозного воспаления в зоне повреждения.

В табл. 3 представлены результаты ушивания разрывов пищевода у 69 больных. Из нее следует, что несостоятельность швов развилась у 33 из них (около 50%), что не противоречит данным других авторов. Однако если проанализировать наши данные с точки зрения времени, прошедшего с момента травмы, то обнаружится, что из 47 больных, оперированных в первые 6 ч после разрыва, несостоятельность швов наблюдалась у 16, т. е. у 1/3 больных. Результаты ушивания в более поздние сроки намного хуже: несостоятельность швов наблюдалась у 17 больных из 22.

Таким образом, исходя из полученных данных, можно считать, что срок ушивания повреждений стенки пищевода должен быть ограничен 4—6 ч, так как в большинстве наблюдений в более поздние сроки при обширном разрыве неизбежно наступает несостоятельность швов.

Однако у ряда больных и в ранние сроки к ушиванию разрыва пищевода существуют противопоказания. Речь идет о разрывах грудного отдела пищевода, не сопровождающихся повреждением плевры, у больных пожилого и старческого возраста. Чресплевраль: ное вмешательство у таких больных, как правило, страдающих хроническими легочными и сердечно-сосудистыми заболеваниями, имеет высокую степень риска. В то же время с помощью внеплеврального активного дренирования зоны повреждения у больных этой группы снижается летальность.

Таким образом, ушивание разрывов грудного отдела пищевода, не сопровождающихся повреждением плевры, показано у лиц до 60 лет в первые 4—6 ч после разрыва. Разрыв пищевода с одновременным разрывом медиастинальной плевры усложняет ситуацию, однако в случае ранней диагностики (в первые 4—6 ч после разрыва) у больных пожилого возраста может быть предпринято чресплевральное ушивание разрыва с профилактическим дренированием средостения и плевральной полости. В более поздние сроки безопаснее ограничиться активным внеплевральным дренированием заднего средостения и дренированием плевральной полости.

Профилактика гнойных осложнений при возникновении несостоятельности швов. Учитывая большую вероятность возникновения несостоятельности швов, наложенных на рану пищевода даже в ранние сроки, вопрос профилактики гнойных осложнений при ушивании разрывов пищевода имеет большое практическое значение. Мы полагаем, что он в значительной степени решен применением профилактического активного дренирования зоны ушитого повреждения. Доказательства в пользу применения активного дренирования приведены в разделе о показаниях к активному дренированию при повреждениях пищевода. 

Повреждения пищевода, Комаров Б. Д., Каншин Н.Н., 1981г.