Экстренная медицина

Разновидностью перидурального обезболивания, отличающейся местом введения анестетика и меньшим риском, является эпидуральная анестезия, называемая еще сакральной, каудальной или крестцовой перидуральной анестезией. Ее осуществляют введением анестетика в дистальную часть перидурального пространства крестца, называемую эпидуральным пространством (spatium epidurale).

Эпидуральная анестезия проводится по следующей методике [Гешелин С. А., 1973]. Больной находится в коленно-локтевом положении или на боку с приведенными к туловищу ногами. После обработки и обезболивания кожи и подкожной клетчатки в месте пункции иглу с мандреном вводят между двумя крестцовыми рожками (cornua sacralis) под углом' в 45°. Пройдя крестцово-копчиковую связку, меняют угол наклона иглы, приближая его к 20°, и проводят ее в крестцовом канале параллельно крестцу на глубину 5—6 см. Затем удаляют мандрен и вводят 2% раствор новокаина или 1—2% раствор ксилокаина, или 0,15% раствор дикаина, в количестве 30—40 мл. Обезболивающий раствор следует вводить, убедившись в правильности местонахождения иглы (отсутствие поступления из ее павильона крови или спинномозговой жидкости). Рекбмендуют вначале ввести только 8 мл обезболивающего раствора и подождать 5 мин. Убедившись еще раз, что игла не попала в субдуральное пространство по отсутствию каких-либо признаков интралюмбального введения, медленно вводят оставшееся количество анестезирующего раствора. При правильном положении иглы раствор свободно поступает в перидуральную клетчатку и нет инфильтрации поверхностных тканей вокруг иглы. Обезболивание наступает и продолжается так же, как и при перидуральной анестезии. Длительная эпидуральная анестезия достигается введением анестетика через катетер, вставленный в эпидуральное пространство крестца через пункционную иглу.

Эпидуральная анестезия используется при операциях на прямой кишке, в промежности и в оперативной гинекологии [Тараканова Т. П., Федоров А. Б., 1979]. Н. А. Лопаткин и Д. М. Рубинов (1969) широко используют ее при операциях на почках, мочеточниках, мочевом пузыре и предстательной железе.

Противопоказаниями к эпидуральной анестезии являются травматический шок, полная блокада левой ножки предсердно-желудочкового пучка, нарушения свертываемости крови, повреждения или заболевания кожи в области пункции. Такая анестезия нежелательна у беспокойных и возбужденных больных, при травмах, затрудняющих укладку больного для проведения пункции. У возбужденных больных Lobera А. и соавт. (1975) предлагают сочетать эпидуральную анестезию с введением диазепама.

E. Villa, G. Marx (1975) рекомендуют для эпидуральной анестезии при операциях кесарева сечения сочетать бупивакаин и хлорпрокаин. При этом суммируются их положительные свойства и компенсируются недостатки. Бупивакаин — длительно действующий местный анестетик, мало проникающий через плаценту из-за высокого связывания с белками плазмы. Его недостатком является сравнительно медленное развитие анальгезии. Хлоппрокаин, в противоположность маркаину, сравнительно быстро вызывает анальгезию, однако его действие непродолжительно из-за быстрого гидролиза под воздействием холинэстеразы крови. Таким образом, последовательное использование вначале хлорпрокаина для вызывания анальгезии, а затем бупивакаина для ее поддержания обеспечивает быстрое и длительное обезболивание. Кроме того, сбалансированное применение двух местных анестетиков с различными метаболическими свойствами позволяет сократить дозу каждого из них и тем самым увеличить безопасность анестезии у больных с нарушениями функции печени или сниженной холинэстеразной активностью крови.

P. Soory и соавт. (1977) подчеркивают преимущество эпидуральной анестезии при гинекологических операциях по сравнению со спинномозговой анестезией: экономичность метода, редкое возникновение головных болей, минимальный риск менингита, меньшая необходимость постоянного тщательного наблюдения за больным, возможность ранней активизации больного и меньшее снижение артериального давления, редкое возникновение тошноты и рвоты.

Кузин М. И., Харнас С. Ш. Местное обезболивание, 1982