Экстренная медицина

Анестезия кожи путем образования кожного желвака в виде «лимонной корочки» по линии намеченного разреза в правом подреберье, огибающего реберную дугу. Несколькими вколами через желвак производят тугую инфильтрацию новокаином подкожной клетчатки до апоневроза. Рассекают кожу и подкожную клетчатку. Через первый обнажившийся участок апоневроза производят тугую подапоневротическую инфильтрацию подлежащих мышц. Затем апоневроз тщательно препарируют и рассекают вместе с прямой мышцей живота. Через заднюю стенку влагалища прямой мышцы обильно пропитывают раствором новокаина предбрюшинную клетчатку, вводя его также под мышцы нижнепереднего края раны и образуя широкие ползучие инфильтраты. По вскрытии брюшной полости края раны приподнимают за наложенные на брюшину зажимы Микулича и производят инъекции раствора под париетальную брюшину уже в отдалении от области разреза. Добившись хорошей релаксации мышц брюшной стенки и разведя рану, извлекают печеночный изгиб поперечной ободочной кишки (рис. 10, а). В ее брыжейке, начиная с нижней поверхности правого края, образуют массивные напряженные инфильтраты, пропитывающие на широком пространстве нижнюю поверхность брыжейки. Продвигая инфильтрат к печеночному углу ободочной кишки, подходят к переходной складке париетальной брюшины у верхненаружной ее поверхности, инфильтрат увеличивают дополнительными инъекциями, направляя его к заднему краю печени, к ее венечной связке и в область чревных нервов. Затем поперечную ободочную кишку вправляют в брюшную полость. Обнаружив со стороны верхнего листка брыжейки толстой кишки просвечивающий здесь инфильтрат, увеличивают его, продвигая под нижний край двенадцатиперстной кишки. После введения 40—60 мл раствора соединившиеся инфильтраты приподнимают и как бы подают в рану двенадцатиперстную кишку с головкой поджелудочной железы и привратник (рис. 10, б) и, наконец, подсерозно пропитывают новокаином стенку желчного пузыря, начиная от печеночно-двенадцатиперстной связки. Этим заканчиваются последний этап анестезии желчного пузыря и желчных путей и обеспечения обезболивания холецистэктомии и холедохотомии с ревизией желчных протоков.

При экстренных операциях на желчном пузыре и протоках, связанных с деструктивными формами воспаления с явлениями раздражения брюшины, А. В. Вишневский рекомендовал перед операцией произвести правостороннюю паранефральную блокаду, которая станет хорошей основой для последующей местной анестезии.

Рис. 10. Анестезия при операции на желчном пузыре. а — инфильтрация новокаином правой части брыжейки поперечной ободочной кишки; б — увеличение новокаинового инфильтрата выше и ниже двенадцатиперстной кишки. Подсерозная инфильтрация новокаином желчного пузыря.

Кузин М. И., Харнас С. Ш. Местное обезболивание, 1982