Экстренная медицина

К числу наиболее часто встречающихся послеопера­ционных осложнений при ранениях живота относятся пе­ритонит и шок. Главным средством, предупреждающим развитие раз­литого гнойного перитонита при огнестрельных ранениях живота, является раннее хирургическое вмешательство.

Наряду с этим важную, но вспомогательную роль в про­филактике и лечении перитонита играют антибиотики, особенно при комбинированном методе их введения, а так­же весь перечисленный выше комплекс лечебных средств, применяемых в послеоперационном периоде.

Послеоперационный шок нередко является продолже­нием шока, возникшего в результате ранения еще до опера­ции, а под влиянием операционной травмы он принимает подчас необратимые формы. Возникновению послеопераци­онного шока способствуют недостаточно энергичная противошоковая терапия, проводимая до и во время операции, неполное обезболивание и слишком травматическое вме­шательство.

После лапаротомий у раненых довольно часто возни­кает атония желудка и кишечника, характеризующаяся метеоризмом и рвотой. Чаще всего атония желудочно-ки­шечного тракта является одним из симптомов перитонита, но иногда она появляется в результате травматичности самого вмешательства, особенно если во время операции производилась эвентерация кишечника. Для борьбы с ато­нией производят паранефральную новокаиновую 'блокаду, в желудок вводят через нос тонкий желудочный зонд и осуществляют периодическую (или постоянную) аспира­цию желудочного содержимого. Применяют также газо­отводную трубку, сифонную клизму. При безуспешности этих мероприятий, что обычно связано с прогрессирова-нием перитонита, следует произвести операцию подвесной энтеростомии.

Для профилактики послеоперационных пневмоний, не­редко возникающих у раненных в живот, назначают инъек­ции сердечных средств, применяют дыхательную гимна­стику, банки, меняют положение больного в постели.

Иногда в послеоперационном периоде наблюдается рас­хождение краев раны брюшной стенки и эвентерация внутренностей. Это осложнение чаще возникает в резуль­тате кашля при бронхите или пневмонии, а также при нагноении операционной раны. Для профилактики эвенте-рации необходимо тотчас после операции наложить доста­точно большую, плотно охватывающую весь живот повяз­ку или применять бандаж, сшитый из полотенца. При эвентерации выпавшие внутренности репонируют в брюш­ную полость и на рану брюшной стенки накладыва­ют швы.

К поздним осложнениям ранений живота относится образование гнойников в брюшной полости, кишечных, каловых и желчных свищей, непроходимость кишечника. При ранениях почек среди поздних осложнений следует отметить уросепсис, почечный свищ, пиелит, пара­нефрит и др.

Хирургическая тактика и план операций при торако-абдоминальных ранениях определяются рядом условий.

Раненые с симптомами продолжающегося кровотече­ния подлежат по общему правилу немедленной операции, которая производится одновременно с переливанием кро­ви. Если симптомов кровотечения не определяется и ране­ный находится в состоянии шока, то операции должна предшествовать кратковременная противошоковая тера­пия, включающая обязательно ваго-симпатическую ново­каиновую блокаду на стороне поражения (А. Ю. Созон-Ярошевич). Оперируют под наркозом с релаксантами и искусственной вентиляцией легких.

Характер оперативного вмешательства определяется каждый раз в зависимости от симптомокомплекса пораже­ний органов груди и живота. В частности, при наличии от­крытого пневмоторакса или массивного гемоторакса опе­рацию обычно начинают с торакотомии либо производят тораколапаротомию (при ранениях в области реберной дуги). Эти оперативные доступы позволяют хорошо за­шить рану диафрагмы, что является обязательным элемен­том хирургического вмешательства. Если нет специальных показаний к производству торакотомии и преобладают симптомы ранения живота, операцию начинают с лапаро­томий. Однако этот доступ создает иногда большие затруд­нения при зашивании отверстия в диафрагме. Подчас при­ходится ограничиться введением в небольшую, но трудно­доступную рану диафрагмы сальника на ножке и фикса­цией его 2—3 швами. Послеоперационные осложнения и уход при торакоабдоминальных ранениях такие же, как при проникающих ранениях груди и живота.

При закрытых повреждениях (ушибах) брюшной стен­ки изредка возникает необходимость в оперативном вме­шательстве при образовании обширной гематомы вслед­ствие разрыва надчревной артерии или по поводу разрыва прямых мышц живота. В неясных случаях, когда при пер­вом осмотре не удается сразу исключить повреждение внутренних органов, допустимо кратковременное (в тече­ние 2—3 часов) динамическое наблюдение за постра­давшим.

Хирургическая тактика и характер оперативных вме­шательств при ушибах живота, сопровождающихся по­вреждением внутренних органов, такие же, как и при ране­ниях живота.

Если ранения и закрытые повреждения живота проте­кают н.а фоне лучевой болезни, то наряду с необходимой хирургической помощью проводят комплексное лечение лучевой болезни. Таких пострадавших при наличии пока­заний следует оперировать возможно раньше, а при ране­ниях желудочно-кишечного тракта необходимо назначать раненым механически щадящую диету в течение месяца после вмешательства. У раненных в живот, зараженных радиоактивными веществами, следует до операции ограни­читься лишь быстро проведенной частичной санитарной обработкой.

Военно-полевая хирургия, А.А Вишневский, М.И. Шрайбер, 1968