Экстренная медицина

Не все изменения, которые развиваются в послеоперационном периоде, являют­ся патологическими. Напротив, некоторые из них являются формой адаптации организма к новым условиям и имеют глубокий физиологи­ческий смысл. Грубым вмешательством в то неустойчивое равновесие, которое устанавливается после операции, упрямым стремлением при­вести все показатели к «норме», считая «нормой» их дооперационный уровень, врач иногда не только не приносит пользу больному, но и на­носит вред.

Повышение активности гипофизарно-надпочечниковой системы, уси­ленная секреция АДГ и корковых гормонов надпочечников, в том числе минералокортикоидов, и связанное с ними перераспределение воды и ионов являются проявлением адаптационного синдрома. Они пре­пятствуют излишней потере воды и натрия организмом и тем самым способствуют поддержанию постоянства осмотического давления в крови и межклеточной жидкости. В то же время есть изменения, которые тре­буют немедленной коррекции, поскольку они представляют собой явное проявление декомпенсации или могут ухудшить состояние больного.

Нарушения водного баланса в послеоперационном периоде имеют две-формы:

1) перераспределение воды в водных секторах тела, которое в свою очередь зависит от соотношения электролитов в них при общем нормальном содержании воды в организме;

2) общий (истинный) дефи­цит или избыток воды. Последний возникает при потере или задержке одновременно и воды, и солей, так что осмотическое давление жидкости меняется незначительно и не вызывает нового перераспределения жид­кости.

Нарушения первого типа не отделимы от обмена натрия, так как об­мен воды и натрия неразрывно связаны между собой. Они будут рас­смотрены при анализе обмена натрия.

Нарушения второго рода связаны с несоответствием поступления и выведения воды. При недостаточном поступлении воды развивается со­стояние, которое на фоне задержки натрия в организме вскоре приводит к повышению осмотического давления и вторичной компенсаторной за­держке воды. Однако после операции задержка воды наступает не всег­да в связи с увеличением внепочечных потерь, поэтому вода начинает переходить во внеклеточное пространство из клеток и вскоре развивает­ся состояние внутриклеточной дегидратации. Это необходимо учитывать, поскольку поступление воды с пищей в первые дни после операции бы­вает затруднено и основным способом доставки воды является паренте­ральный путь. Правда, несколько увеличивается образование эндогенной, воды в связи с увеличением катаболизма, но не настолько, чтобы пок­рыть потребности в воде.

При обычной нейро-вегетативной и гормональной реакции на опера­цию, которая выражается в уменьшении диуреза и натрийуреза, опас­ность водной недостаточности невелика. Но при отсутствии такой реак­ции (у больных с нарушенной концентрационной способностью почек,, при недостаточности надпочечников, у больных с сахарным и гипофизарным диабетом) остается полиурия, которая обычно сопровождается потерей натрия, калия и хлора, но не пропорционально количеству те­ряемой воды.

Вследствие недостаточного поступления воды или избыточного выве­дения ее из организма при сохранении ионов натрия повышается осмо­тическое давление во внеклеточной жидкости и наступает вторичная компенсаторная задержка воды. Однако если этой компенсаторной ре­акции оказывается недостаточно и гиперосмотичность внеклеточной жид­кости продолжает нарастать, то внеклеточный объем начинает попол­няться за счет внутриклеточной воды, что приводит, таким образом, к внутриклеточной дегидратации. Клинически такое состояние проявляет­ся прежде всего мучительной жаждой, которая является симптомом повышения осмотического давления во внеклеточной жидкости. При со­четании гиперосмии с клеточной дегидратацией жажда становится упор­ной и сопровождается сухостью языка и слизистых оболочек.

При дальнейшем нарастании водного дефицита развивается картина гиповолемии и сгущения крови: высокие показатели гематокрита, кон­центрации белка, гемоглобина и т. д., нарастает олигурия. В этой ста­дии может быть обнаружена потеря в весе на 4—5 кг (за счет воды). При дефиците воды более 6—8 л развиваются явления сердечно-сосу­дистой недостаточности и нервно-психические расстройства. Дальнейшее развитие дефицита и потеря воды могут привести к коллапсу и смерти.

Противоположное состояние — избыток воды в организме — чаще все­го наступает при нарушении выделительной функции почек с развитием олигурии или анурии. В первые дни после операции под влиянием повышенной секреции АДГ и альдостерона диурез резко снижен. Почки сла­бо реагируют на водную нагрузку. Так, если до операции больной спо­собен вывести через почки в течение 8 ч 80% воды, введенной за то же время в дозе 200 мл/1 м2 в 1 ч, то после операции тот же больной выделяет лишь 20% той же дозы, а остальная вода задерживается в организме. Количество мочи в первые сутки обычно составляет (при вливании 3 л жидкости) 600—800 мл. Диурез начинает возрастать с 3—4-го дня после операции.

Другой причиной, ведущей к избытку воды, является неадекватное введение жидкости в раннем послеоперационном периоде. Наиболее опасна при этом нагрузка водными растворами, не содержащими солей натрия. Избыток воды при относительном недостатке натрия и при раз­вивающейся олигурии заставляет воду переходить во внутриклеточную среду с пропитыванием клеток водой (клеточный отек). Этот процесс касается всех органов, но, что особенно важно, захватывает централь­ную нервную систему и почки, нарушая тем самым возможности ауторегуляции водного обмена и ухудшая работу выделительных органов. В результате замыкается порочный круг, олигурия переходит в анурию и «водное отравление» организма нарастает с катастрофической быстро­той. Поэтому больные с тенденцией к олигурии, особенно при недоста­точном содержании натрия в переливаемых растворах, очень чувстви­тельны к водным нагрузкам. При этом отмечаются низкая концентрация натрия в плазме и признаки гиперволемии и разведения крови (низкие показатели гематокрита, концентрации белков плазмы, гемоглобина и т. д.), но в отличие от состояния, характерного для истинного дефицита натрия, все эти явления сопровождаются не уменьшением, а увеличени­ем веса больного. Явления «водного отравления», развившись, имеют тенденцию к дальнейшему прогрессированию и при недостаточно энергичной терапии могут привести к смерти. Это одно из самых опасных осложнений раннего послеоперационного периода. Нет ничего вреднее бездумного «накачивания» больного после операции водными раствора­ми, не считаясь ни с его потребностями, ни с его возможностями.

Адекватное удовлетворение потребности организма в воде после опе­рации, профилактика водного дисбаланса и его терапия требуют точ­ного дозирования вводимой жидкости. Возмещение жидкости должно быть начато уже во время (а при травматических операциях еще до начала) операции. Оптимальный темп вливания 5 мл -на 1 кг веса в час. При операциях с пережатием магистральных сосудов или с большой кровопотерей замещение должно быть особенно полным для поддержания микроциркуляции. Адекват­ность возмещения дефицита крови и внеклеточной жидкости можно контролировать многими сложными методами, но наиболее простым и четким из них является определение центрального венозного давления (см. главу IV «Руководства по анестезиологии», 1973) и величины моче­отделения. В связи с этим при сложных операциях лучше заранее поста­вить катетер в мочевой пузырь и контролировать мочеотделение. Выде­ление мочи в темпе 50 мл/ч (примерно 0,7 мл на 1 кг веса в час) ука­зывает на хорошую вегетативную блокаду и нормальное соотношение жидкости в секторах тела. Такая скорость является хорошей профилак­тикой послеоперационных почечных осложнений, которые могут насту­пить при канальцевом стазе вследствие вредного влияния продуктов распада гемоглобина и миоглобина. Уменьшение тока мочи должно быть расценено как сигнал уменьшения циркуляции или недостаточно эф­фективного обезболивания, требующий принятия мер: возмещения кровопотери или мобилизации депонированной крови, улучшения сердечной деятельности, нормализации кислотно-щелочного равновесия, улучшения вентиляции легких и многого другого, что влияет на микроциркуляцию и распределение жидкости.

В послеоперационном периоде расчет количества жидкости для пере­ливания производят следующим образом (Нayes, 1963).

Темп неощутимых потерь воды составляет 41 мл/м2/ч или 984 мл/м2/сут. Из них 197 мл/м2/сут образуется эндогенно. Дефицит во­ды составляет 787 мл/м2/сут.

У лихорадящих больных температурная коррекция составляет 12,6% на 1°. Это количество нужно прибавить к воде, необходимой для нор­мальной функции почек, которую определяют по формуле:

Объем воды (мл/м2/сут) = осмотическая экскреция (мосм/м2/сут) * концентрацию воды в моче (мл/моем).

Это составляет соответственно:

в день операции 250X1,0 = 250 мл/м2/сут, в первый день после опе­рации 250X1,8 = 450 мл/м2/сут, во второй день после операции 302Х 1,6 = 480 мл/м2/сут.

Таким образом, потребность в воде составляет (округленно): 1000 мл/м2/сут (или 1700 мл/1,7 м2/сут) в день операции; 1450 мл/м2/сут (или 2400 мл/1,7 м2/сут) в первый день после операции; 1500 мл/м2/сут (или 2550 мл/1,7 м2/сут) во второй день после операции и в последую­щие дни. К этому количеству должна быть добавлена вода, равная по объему выделенной другими путями (кровопотеря, аспирация из желуд­ка и т. д.), и вода в связи с температурной коррекцией внепочечных по­терь.

Руководство по клинической реаниматологии, под ред. проф. Т.М. Дарбиняна, 1974

Еще статьи на эту тему:

- Влияние наркоза и операции на водно-электролитный обмен

- Регуляция обмена воды и электролитов в организме

- Водно-электролитное равновесие в организме человека