Экстренная медицина

ДВС-синдром — это грозный и частый спутник практи­чески всех критических состояний организма, сопровож­дающийся нарушением системы гемостаза назависимо от вызвавшего его этиологического фактора. Этот необыч­ный синдром объединяет такие противоположные явле­ния, как тромбоз и геморрагический диатез, а для его воз­никновения требуется лишь предельное напряжение от­ветных реакций организма вплоть до срыва компенсации и истощения.

Для того чтобы понять патогенез и клинику ТГС-синдрома необходимо напомнить о классических данных гемостаза.

Факторы свертывания крови и другие компоненты крови, обеспечивающие гемостаз.

Последовательность и нумерация факторов, принятая Международным комитетом, построена на принципе оче­редности их открытия и доказательства их роли в сверты­вании крови.

Перечень факторов гемокоагуляции и их характеристика представляются ниже в сжатой форме.

А. Плазменные факторы (нумеруются римскими цифрами).

Фактор I — фибриноген, термолабильный белок глобулиновой фракции с молекулярным весом 400-500 тыс. Синтезируется в печени, содержится в плазме крови, лимфе, костном мозге и патологических выпотах. Нор­мальная концентрация в плазме крови — 2-4 г/л. Выделя­ют две формы фибриногена: фибриноген А, количество которого всегда возрастает при любом воспалительном процессе; фибриноген Б — промежуточный продукт пре­вращения фибриногена в фибрин, образующийся при из­бытке тромбина в кровотоке и являющийся поэтому одним из определяющих критериев внутрисосудистого свертыва­ния фибриногена. Фактор II — протромбин. неактивный предшественник тромбина, белок эуглобулиновой фрак­ции плазмы, в состав которого входит 18 аминокислот. Биосинтез протромбина осуществляется в печени при участии витамина К. Содержится в плазме крови в коли­честве 0,1-0,2 г/л, в межклеточной жидкости и лимфе — 0,1-0,2 г/л. Для нормального гемостаза достаточно 0,1 г/л протромбина. Следовательно, в крови содержится избы­ток протромбина, так что снижение его концентрации на 40-50% почти не отражается на гемокоагуляции. Кровото­чивость наблюдается только после падения концентрации протромбина до 30% физиологического уровня. Тромбин — "осколок" молекулы протромбина. белок с молеку­лярным весом 77 000. Тромбин активирует превращение фибриногена в фибрин и способствует агрегации тромбо­цитов, следовательно, катализирует и начальную фазу свертывания крови. Фактор III — тромбопластин (тромбокиназа) — протеолитический фермент, способ­ный превращать протромбин в тромбин. Выделено два вида тромбопластина: тканевой и кровяной. Биосинтез тканевого тромбопластина идет ферментативным путем почти во всех тканях (молочной железы, плаценты, матки, щитовидной железы, сердца, надпочечников), где тром­бопластин находится в неактивном состоянии. Наиболее богата тромбопластином плацента. При травме этих тка­ней тромбопластин активируется, попадает в кровоток и "запускает" реакции внутрисосудистого свертывания кро­ви. Кровяной (активный) тромбопластин образуется в крови при участии многих факторов свертывания, находя­щихся в плазме и форменных элементах крови. Фактор IV — ионы кальция, активизаторы почти всех фаз сверты­вания крови. Кальций содержится в плазме крови в коли­честве 4,26-6 мэкв/л. Факторы V- VI — проакцелерин и акцелерин, ускорители превращения протромбина в тромбин. Фактор VII — тромботропин (проконвертин) — синтезируется в печени при участии витамина К. Необ­ходим для активации тканевого тромбопластина. Факторы II,V,VI и VII вместе являются факторами протромбинового ряда и образуют так называемый "тромбиновый ком­плекс". Дефицит факторов протромбинового комплекса развивается при недостатке витамина К, поражении пече­ни или внутрисосудистом свертывании крови. Факторы VIII ( антигемофильный глобулин А ), IX  (фактор Кристмаса), X (фактор Стюарт- Прауэра), XI (пред­шественник плазменного тромбопластина)  — синтези­руются в печени и участвуют в образовании кровяного тромбопластина Фактор XII — фактор Хагемана или контакта, активируется поврежденной поверхностью эн­дотелия сосудов и обусловливает свойство крови начинать свертывание при соприкосновении с чужеродной по­верхностью: одновременно фактор XII активирует кининовую систему и фибринолиз. Таким образом, фактор Хагемана связывает три биологических системы — свер­тывающую, кининовую систему и фибринолитическую. Фактор XIII — фибринстабилизирующий — переводит нестабильный фибрин в стабильный, т.е. формирует окон­чательный фибриновый сгусток. Фактор XIV — фактор Флетчера, плазменный прекалликреин, участвующий в реакциях коагуляции в контактной фазе. Фактор XV — фактор Фитцжеральда-Фложе. плазменный кининоген, активирующийся калликреином и участвующий в актива­ции фактора XI.

Б. Тромбоцитарные факторы (нумеруются араб­скими цифрами).

Фактор 1 — ускоряет образование тромбина из протромбина. Фактор 2 — ускоряет образование фибрина из фибриногена. Фактор 3 — тромбопластический фак­тор, фосфолипопротеин, необходимый для образования кровяного тромбопластина. Фактор 4 — антигепариновый фактор. Фактор 5 — агломерационный, способ­ствует склеиванию тромбоцитов, т.е. стимулирует начало процесса свертывания крови. Фактор 6  — ретрактозим, фактор ретракции, уплотняет образовавшийся кровяной сгусток. Фактор 7 — котромбопластин – глюкопротеид, ускоряющий превращение протромбина в тромбин змеи­ным ядом Расселя. Фактор 8 — антифибринолизин. Фактор 9 — фибринстабилизирующий фактор. Вместе с ионами кальция способствует образованию прочной сети фибрин-полимера Фактор 10 — серотонин, вазокон-стрикторный фактор. Фактор 11 — аденозиндифосфат, участвует в агрегации тромбоцитов и обеспечивает пол­ноценность первичного гемостаза.

Скорость коагуляции определяется степенью активации воздействия фактора XII (фактора Хагемана) при его взаимодействии с поверхностью любого вещества, отли­чающегося по смачиванию от эндотелия сосудистых сте­нок. Активаторами могут быть поврежденная или изме­ненная вследствие васкулитов, атеросклероза, интоксика­ции сосудистая стенка, а также иммунные комплексы, ад­реналин, насыщенные жирные кислоты, холестерин, триглицерин, эндотоксины, бактериальные липопротеиды, трипсин и другие вещества.

В последующих этапах свертывания крови принимает участие большое количество факторов и сам процесс раз­ворачивается следующим образом.

Появившийся в результате контактной активации фактор XIIа* активирует прекалликреин (* Добавление к цифрам буквы "а" означает активизацию фактора, а добавление буквы "Г означает, что активным становится фрагмент этого фактора), фактор XI и проактиватор плазминогена. Калликреин воздействует на фактор VII, переводя его в фактор VIIа, а также превращает кининоген (фактор Фитцжеральда-Фложе ) в кинин. Под влиянием фактора XII, кинина, фактора 3 и ионов кальция фактор XI трансформируется в фактор ХIа. Последний активирует фактор IX. Фактор IX вместе с факторами IV и 3, объеди­нив в единый комплекс фактор VII, который связан с тромбоцитарным фактором Виллебранда, приобретает спо­собность превращать фактор X в фактор Ха.

Комплекс факторов Ха с факторами V, 3 и IV способен превратить протромбин в тромбин, а потому он называется протромбиназой Так как в образовании протромбиназы принимают участие факторы плазмы и тромбоциты, этот путь формирования фермента назван внутренним ( внутрисосудистым ). В отличие от него во внешнем пути формирования протромбиназы основную роль играет тка­невой тромбопластин (фактор II), который попадает в кровь при повреждении тканей и образует с фактором VIIа и ионами кальция комплекс, способный перевести фактор X в фактор Ха. Эти два пути появления протромбиназы, как правило, параллельны, ибо травма всегда сопряжена с активацией внутрисосудистой и тканевой систем протром-бинообразования.

Появление протромбиназы (активного тромбопластина) свидетельствует о завершении первой фазы свер­тывания крови. По звеньям механизма образования протромбиназы эту фазу можно, назвать контактно-калликреин-кининкаскадной (Е.П. Иванов, 1979).

Протромбиназа вместе с факторами коагуляции V, VII, X и IV трансформирует фактор II (протромбин) в фактор IIа (тромбин). Этим завершается вторая фаза свертыва­ния крови — тромбинообразование.

Возникший тромбин отщепляет от молекулы фибирингена два фибринопептида А и Б и переводит его в фиб­рин-мономер. Молекулы последнего, полимеризуясь, ста­новятся фибрин-полимером, нитчатым и нерастворимым в плазме и сыворотке. Сетка фибрин-полимеров вместе с форменными элементами крови формирует красный (кро­вяной) сгусток. Кроме того, тромбин способствует превра­щению фактора XII в фактор XIIIа. Последний изменяет фибрин-полимер из лабильной, легко растворимой фибринолизином (или раствором мочевины) формы (фибрин S-soluble) в медленно и ограниченно растворимую форму (фибрин I - insoluble), составляющую основу красного сгустка.

Д. А. Еникеев, Патофизиология экстремальных и терминальных состояний. 1997г.