Экстренная медицина

Синдром закупорки ствола или ветвей легочной артерии тромботическими массами (эмболия) является ре­зультатом образования первичного тромботического процесса в венозной системе большого круга кровооб­ращения или полостях правого сердца. Наиболее частые локализации источника эмболии следующие: малый таз, нижние конечности (флеботромбоз, тромбофлебит глу­боких и поверхностных вен), реже — брюшная полость, пристеночные тромбы в правом предсердии и желу­дочке.

Клиническая картина. С учетом клинических прояв­лений выделяют различные по остроте и тяжести формы заболевания: молниеносную со скоропостижной смертью в течение первых минут (наблюдается в основном при тромбоэмболии ствола легочной артерии); острую с на­ступлением смерти в течение десятков минут; подострую со смертельным исходом в течение нескольких часов, иногда дней; хроническую у больных, переживших острый период, когда в клинической картине домини­рует прогрессирующая правожелудочковая недостаточ­ность; рецидивирующую с ремиссиями различной продол­жительности и рецидивами.

Молниеносная и острая формы характеризуются резкой, внезапно развившейся болью и стеснением за грудиной; удушьем и одышкой, выраженным цианозом кожи лица, шеи, верхней половины грудной клетки («цианотичный воротник»), потерей сознания, психомо­торным возбуждением, иногда судорогами, как проявле­нием внезапной гипоксии мозга, коллапсом, тахикар­дией, нарушением ритма сердца, быстрым летальным исходом в результате асистолии, иногда с предшествую­щей фибрилляций желудочков.

При подострой тромбоэмболии обычно наблюдается закупорка ветвей легочной артерии. В начальном перио де иногда отмечается лишь кратковременная потеря сознания с падением артериального давления и наруше­нием дыхания с самостоятельным их восстановлением. При этом характерными признаками являются: кратко­временный обморок с коллапсом (или гипотензией) и нарушением дыхания, самостоятельное восстановление функции дыхания и кровообращения, наличие возмож­ных источников тромбоэмболии, ослабление дыхания в зоне нарушения кровообращения в легких; характерная картина «острого легочного сердца» на ЭКГ с перегруз кой правых отделов сердца, появлением узкого глубоко­го зубца Q, отрицательного зубца ТII,III, аVF, V1-V44. Иногда данные ЭКГ могут быть единственным подтвер­ждающим диагноз признаком (рис. 33).

Рис. 33. ЭКГ при тромбо­эмболии легочной артерии.

Если больные переживают острый период тромбоэм­болии, то на 2—3-е сутки появляются признаки наруше­ния легочного кровообращения: инфаркт легкого, вторич­ная пневмония (инфаркт — пневмония), реактивный плеврит.

На отдельных этапах заболевания и при различных формах его течения тромбоэмболию легочной артерии приходится дифференцировать от острого инфаркта мио­карда, острых нарушений ритма сердца, нарушения моз­гового кровообращения, пневмонии.

Неотложная помощь. Необходимо прежде всего устранить болевой синдром (2 мл 50% раствора аналь­гина, или 1 мл 1 % раствора морфина, или 1 мл фентанила, при нормо- и гипертензии — нейролептаналгезия); затем вводят антикоагулянты прямого действия: гепарин — 10000 — 15 000 ЕД внутривенно каждые 3 ч под контролем времени свертываемости крови, внутривенно капельно 20 000—30 000 ЕД на реополиглюкине или 0,9% растворе хлорида натрия; тромболитические сред­ства: фибринолизин — 80 000—100 000 ЕД в 250—500 мл 0,9 растворе хлорида натрия внутривенно капельно со скоростью 10—15 капель в минуту, стрептокиназа (стрептаза) — 750 000 ЕД в 250 мл 0,9% раствора хлорида натрия, внутривенно капельно в течение 71/2 ч; реополиглюкин — низкомолекулярный декстран, обладающий свойством препятствовать образованию агрегатов фор­менных элементов (эритроцитов, тромбоцитов) и тромбообразованию (400—800 мл в течение 60 мин). Показан строгий постельный режим.

Транспортируют строго на носилках специализиро­ванной бригадой СМП.

Скорая медицинская помощь, под ред. Б. Д. Комарова, 1985