Экстренная медицина

Возбудителем пневмонии чаще всего являются пнев­мококки. Морфологически крупозная пневмония развива­ется по четырем последовательным стадиям. Первая стадия — стадия прилива (первые 2—3 сут заболева­ния) характеризуется воспалительным отеком и гипере­мией легочной паренхиматозной ткани. Вторая стадия — красное опеченение (3—5-е сутки), когда происходит пропотевание эритроцитов и белков плазмы в просвет альвеол со свертыванием экссудата. На разрезе такое темно-красное легкое напоминает печень. Третья ста­дия — серое опеченение: в воспалительный очаг миг­рируют лейкоциты, придавая легкому серо-зеленый цвет. Четвертая стадия — разрешение, когда происходят фер­ментативное разжижение и частичное постепенное расса­сывание пневмонического очага и удаление экссудата и продуктов распада через бронхи.

Клиническая картина. Заболевание начинается вне­запно с озноба, подъема температуры до 39°С, болей в грудной клетке, усиливающихся при кашле, глубоком вдохе. Боль при пневмонии часто иррадиирует в живот, что служит поводом к ошибочной диагностике острых заболеваний брюшной полости. Больные жалуются на головную боль, слабость, сухой, а затем (на 2—3-е сутки) влажный, со слизисто-гнойной коричнево-красной («ржавой») мокротой, кашель. Кожные покровы лица в первые дни заболевания гиперемированы, часто на сторо­не воспалительного процесса. Отмечаются цианоз губ, акроцианоз, особенно у больных пожилого и старческого возраста.

Нарастающая смешанного характера одышка (до 40 в минуту) указывает на наличие острой дыхатель­ной (легочной) недостаточности. В стадии прилива пер­вые 2 сут болезни аускультативно дыхание ослаблено, выслушиваются крепитация в зоне поражения, шум трения плевры. Перкуторный звук над областью пораже­ния укорочен, с тимпаническим оттенком. В стадии опеченения дыхание приобретает характер бронхиаль­ного, при вовлечении в процесс бронхов и плевры вы­слушиваются влажные звонкие хрипы и шум трения плевры. Перкуторный звук становится более низким, приближается к тупому. В стадии разрешения вновь возникает крепитация и выслушиваются влажные звон­кие хрипы. По мере поступления воздуха в пораженные альвеолы перкуторный звук притупления постепенно исчезает. Голосовое дрожание и бронхофония усилены только в стадии опеченения.

Пневмония — тяжелый инфекционный процесс, сопро­вождающийся интоксикацией продуктами распада экссу­дата. Токсическому воздействию подвергаются все важнейшие системы организма (сердце, нервная систе­ма, печень и т. д.). У больных с исходным фоновым заболеванием (ИБО, пороки сердца, хроническая сердеч­ная и легочно-сердечная недостаточность) быстро про­грессирует легочно-сердечная недостаточность (одышка, тахикардия, нарушение ритма сердца, появления перифе­рических отеков, синдрома сердечной астмы и отека легких). В результате токсического пареза гладкой мус­кулатуры сосудов у ряда больных развивается коллапс (низкое, до 90 мм рт. ст., артериальное давление, за­темнение сознания, нарастание цианоза, похолодание и бледность кожных покровов и одышка, частый, малого наполнения, иногда «нитевидный» пульс, спадение пери­ферических вен). Возникшая острая сосудистая недо­статочность может оказаться причиной смерти. Токси­ческое поражение центральной нервной системы приводит к резкой головной боли, нарушению сна спутанности сознания, иногда (особенно у больных хроническим алкоголизмом), к делириозному состоянию с бредом, галлюцинациями и психомоторным возбуждением.

Одно из самых тяжелых осложнений, сопутствующих пневмонии,— отек легких. Чаще всего развивается у больных с явной или скрытой сердечной недостаточ­ностью. Диагностика пневмонии на фоне отека легких затруднена ввиду обилия влажных разнокалиберных хри­пов над всеми отделами легких, но возможна после купирования отека легких. Особенностями отека легких при пневмонии являются тяжесть и длительность тече­ния, наличие трудноотделяемой мокроты, выраженная интоксикация.

Очаговые пневмонии (поражения отдельных участков паренхимы легких) встречаются чаще в клинических условиях, но реже являются поводом к вызову бригады СМП. Заболевание развивается постепенно, часто после острых респираторных заболеваний, острого бронхита. Клиническая картина отличается большим полиморфиз­мом, в связи с многообразием этиологических факто­ров, локализацией и распространенностью воспалитель­ного процесса. При постановке диагноза учитывают подъем температуры, появление кашля и болей в груд­ной клетке, аускультацию участков легких с наличием влажных хрипов, мозаичное притупление легочного зву­ка. При сливной очаговой пневмонии клиническая кар­тина напоминает крупозную пцевмонию и дифферен­циальная диагностика возможна в условиях стационара и по данным рентгенологического обследования.

Неотложная помощь. Больные с крупозной пневмо­нией, сливной очаговой пневмонией, а также при на­личии осложнений (острая сосудистая недостаточность, отек легких и т. д.) нуждаются в срочной госпитализа­ции.

При неосложненном, течении болезни больные часто не нуждаются в экстренной медикаментозной терапии.

Неотложная помощь при развитии коллапса и отека легких см. «Острая сосудистая недостаточность», «Ост­рая левожелудочковая недостаточность».

Скорая медицинская помощь, под ред. Б. Д. Комарова, 1985