Экстренная медицина

Отек головного мозга — это универсальная реакция мозговой ткани на различные вредные влияния (гипок­сия, нарушение кровообращения, травма, экзо- и эндо­генные интоксикации и др.). Обычно при отеке голов­ного мозга наблюдаются два процесса — отек и набуха­ние. При отеке увеличивается количество жидкости в межклеточных пространствах, а при набухании — внутри самих клеток мозга. Отек мозга может быть местным (фокальным), если развивается, например, в зоне ушиба мозга, в дальнейшем может распространиться на все полушарие или даже на весь мозг (генерализованный отек).

Особенностью отека мозга является не только то, что процесс охватывает столь важный и специфический орган, как мозг,- но и то, что отек мозга развивается в плотной неподатливой костной полости — черепе. Поэто­му при заполнении резервных пространств внутри черепа мозг не может выходить за его границы. Тогда, про­должая увеличиваться в объеме, мозг начинает сдавли­вать сам себя, а отдельные его части устремляются в существующие в черепе или внутричерепных образова­ниях отверстия (большое затылочное, вырезка в намете мозжечка — тенториальная вырезка, в которой распола­гается ствол мозга, отверстие под серповидным отрост­ком твердой мозговой оболочки) (рис. 34). В сдавлен­ном и смещенном мозговом веществе затрудняется кро­вообращение, что приводит к нарушению функций находящихся в нем жизненно важных центров и разви­тию некротических процессов. Если сдавливание про­должается 12—24 ч, то некроз становится необратимым даже при хирургической ликвидации ущемления. Это так называемые «мозговые грыжи», ущемление которых должно быть ликвидировано как можно быстрее.

Рис. 34. Схема смещений мозга. Верхняя стрелка — дислокация мозга вправо с внедрением части лобной доли под серповидный от­росток; средняя стрелка — смеще­ние желудочковой системы мозга вправо; нижняя стрелка — внедре­ние части височной доли в вырез­ку намета, сопровождающееся ее прижатием к краю тенториального отверстия; нижняя стрелка слева — смещение содержимого задней че­репной ямки в большое затылоч­ное отверстие.

Клиническая картина. Для отека головного мозга характерны следующие симптомы:

1) головная боль, которая иногда становится нетер­пимой. Она сопровождается светобоязнью, болями при движении глаз в стороны;

2) рвота, вызывающая повышение венозного и внут­ричерепного давления, что способствует нарастанию отека;

3) брадикардия, нарастающая по мере развития оте­ка мозга до 50—40 и менее в минуту. При декомпен­сации процесса брадикардия переходит в тахикардию;

4) утрата сознания, имеющая несколько разных сте­пеней. Самой легкой формой нарушения сознания яв­ляется оглушение: больные безучастны, молчаливы, речь и движения замедленны, они плохо ориентируются в месте и времени, восприятия раздражений из внеш­ней среды затруднены, контакт с ними возможен. Сопор является следующей по тяжести формой наруше­ния сознания: больные лишь иногда с трудом отвечают на отдельные элементарные вопросы, могут выполнять и элементарные инструкции, однако быстро истощаются и тогда временно в контакт не вступают. Кома I сте­пени (умеренная кома): сознание утрачено в еще боль­шей степени, никаких, даже самых простейших, инструк­ций больной не выполняет, реакция на окружающее отсутствует, зрачки узкие, при нанесении болевых раздражений зрачки расширяются и больной произво­дит защитные движения руками и ногами. Кома II степени (кома глубокая): сухожильные рефлексы и тонус мышц снижаются, защитные рефлексы усилива­ются, глотание дезорганизовано (выпадают произвольные, но остаются непроизвольные его фазы), возникает, то­нический спазм конечностей, иногда (при болевых разд­ражениях или даже самопроизвольно) появляются то­нические судороги, отмечаются нарушения дыхания (стерторозное, типа Куссмауля или даже Чейна—Сток-са). Кома III степени (запредельная кома): все жизненно важные функции (глотание, дыхание) угасают, наблюдаются арефлексия, атония, сердечно-со­судистая недостаточность. Резко угнетены все функции организма, поддержание жизни возможно только при проведении реанимационных мероприятий.

По мере нарастания внутричерепного давления, сме­щения и сдавлен и я вещества мозга развивается гипертермия (температура тела достигает 40—41 °С), у отдельных больных могут возникнуть эпилептиформные (подобные эпилептическим) судороги, отмечается нарушение дыха­ния (вплоть до остановки), артериальное давление снача­ла может резко повышаться, а при декомпенсации быстро снижается.

Неотложная помощь. Кроме мероприятий специфи­ческих, направленных на устранение основной причины, обусловившей развитие отека мозга, проводится ряд лечебных мероприятий неспецифического характера, при­меняемых при отеке мозга любого генеза.

Приступая к оказанию первой помощи на догоспитальном этапе следует помнить, что при коме болевые патологические импульсы достигают центральной нерв­ной системы, а сама кома не является барьером, пре­дохраняющим больного от травматического шока. Поэ­тому все медицинские манипуляции, вызывающие боле­вые ощущения, следует проводить с обезболиванием так же, как и у больных с сохраненным сознанием.

При наличии грубых расстройств дыхания в первую очередь надо осуществить мероприятия по его восста­новлению, а в случае необходимости перевести больного на искусственное дыхание любым из известных методов. Следует помнить, что при наличии перелома шейного отдела позвоночного столба нельзя проводить интуба­цию, так как при разгибании шеи в момент интубации возможно дополнительное смещение сломанного позвон­ка и часто необратимая травма спинного мозга. В подобных случаях искусственное дыхание проводят по способу рот а рот, рот в нос или при помощи дыхатель­ного мешка через маску, надетую на рот и нос пострадав­шего.

При наличии травматического шока у больных с черепно-мозговой или сочетанной травмой противошоковые мероприятия, включая переливание крови, проводят так же, как и всем больным с травмой.

Для лечения применяют гипертонические растворы, диуретики. При легких формах отека головного мозга диуретики вводят через рот (дихлотиазид, гипотиазид — по 0,025 г; диакарб — по 0,25 г; фуросемид — по 0,04 г и др. 2—3 раза в сутки), при тяжелых формах используют более активные вещества: внутривенно 15% раствор маннитола (0,5—1,5 г/кг, капельно), 20—30% раствор мочевины (1,0—1,5 г/кг), 40% раствор глюко­зы (300 мл) с инсулином (7—12 ЕД), 10% раствор хлорида калия. Применяют также 2,с% раствор сульфата магния (10—15 мл внутримышечно), 30% раствор глице­рина (1,0—1,5 г/кг через рот). У больных с выраженным отеком мозга такую терапию можно начинать уже в машине СМП и продолжать в реанимационном отделе­нии стационара.

Скорая медицинская помощь, под ред. Б. Д. Комарова, 1985