Экстренная медицина

Перелом — полное нарушение целости кости, вызван­ное внешним насилием. Патологические переломы возни­кают на месте измененной болезненным процессом костной ткани (опухоли, остеомиелиты и т.д.), причем достаточно незначительной травмы.

В зависимости от локализации различают диафизарные, метафизарные, эпифизарные переломы. По характе­ру повреждения мягких тканей переломы могут быть закрытыми и открытыми.

Закрытые переломы не сопровождаются по­вреждением кожных покровов.

Открытые переломы сопровождаются по­вреждением кожных покровов, которые возникают как в результате внешней травмы, так и при повреждении кожи отломками сломанной кости. Если рана и перелом воз­никли вследствие ранения огнестрельным оружием, то пе­релом называется огнестрельным. При повреждении од­ной кости перелом называют изолированным; при по­вреждении двух костей и более — множественным. Если переломы конечностей, таза или позвоночника сочетают­ся с повреждением внутреннего органа (или органов) или черепа, то перелом называется сочетанным: напри­мер, перелом бедра и сотрясения головного мозга. В та­ком случае ставят диагноз: «сочетанный перелом бедра и черепа». Комбинированными переломами называются пе­реломы, сопровождающиеся повреждениями, вызванны­ми химическими, термическими и радиационнными фак­торами.

Переломы костей конечностей. По ха­рактеру линии излома различают поперечные, косые, вин­тообразные, оскольчатые, раздробленные переломы (рис. 48).

Переломы с внедрением одного костного отломка в другой называются вколоченными. Это наблюдается обычно при эпиметафизарных переломах.

Рис. 48. Различные виды переломов трубчатых костей: а — поперечный; б — косой; в — продольный; г — винтообразный, д — перелом с выколом треугольного фрагмента; е — многооскольчатый.

При переломе эпиметафизарной части кости, кроме перечисленных, возможны также У-, Т-образные и ком­прессионные переломы.

Диагноз перелома ставится из совокупности призна­ков, а именно: факт травмы, ощущение самим больным характерного хруста в месте повреждения, сопровождаю­щего момент травмы, сильная боль, нарушение функции конечности и деформация в виде припухлости, искривле­ние или укорочение, если имеется смещение костных отломков.

Переломы костей таза. Такие переломы мо­гут быть разделены на две группы: 1) изолированные повреждения костей без нарушения целости тазо­вого кольца (рис. 49); 2) переломы с нарушением целости тазового кольца (рис. 50).

 Рис. 49. Изолированный перелом таза без нарушения целости та­зового кольца. Отрыв крыла подвздошной кости (схема).

  Рис. 50. Перелом горизонталь­ной ветви лобковой кости, пере­лом седалищной кости. Наруше­ние целости тазового кольца (схема).

При переломе костей таза внешний осмотр пост­радавшего не позволяет обнаружить изменения конфигурации тела. Это заметно только при больших смещениях тазовых костей. Пальпация с целью определения болезненности является главным диагностическим признаком перелома на до-госпитальном этапе. Проводить ее надо последовательно, ощупывая лобковое сочленение, лобковые и седалищные кости, гребни и крылья подвздошных костей, крестец. При сдавлении руками таза в поперечном направленнии пострадавший отмечает локализацию болей, что является важным диагностическим признаком перелома таза.

При центральном вывихе бедра, когда происходит и перелом дна вертлужной впадины, при пальпации боль­шого вертела он не определяется, так как происходит его погружение вместе с головкой и шейкой бедра в глубину мышечного слоя (рис. 51).

Рис. 51. Центральный вывих бедра с переломом дна вертлужной впа­дины.

В случае травмы костей таза любой локализации пострадавший не может поднять самостоятельно вытяну­тую ногу на стороне перелома. При обширных переломах невозможно поднять обе ноги. Следовательно, главным диагностическим признаком перелома таза на догоспитальном этапе является боль при пальпации и невозмож­ность активно поднять и удерживать на весу выпрям­ленную ногу.

Перелом позвоночного столба. Различа­ют переломы тел позвонков, поперечных отростков, остис­тых отростков, переломовывихи позвонков.

При внешнем осмотре позвоночника иногда можно за­метить припухлость в области переломанного позвонка, развившуюся вследствие кровоизлияния. Характерным диагностическим признаком на догоспитальном этапе яв­ляется локальная болезненность при пальпации остистых отростков. Резкая болезненность при пальпации остисто­го отростка и его патологическая подвижность указыва­ют на перелом. При отсутствии подвижности остистого отростка подразумеваю перелом тела позвонка. Болез­ненность при пальпации в проекции поперечных отрост­ков (на 2 см по обе стороны от остистого отростка) свидетельствует об их переломе. При движении корпусом или головой пострадавший ощущает боль в области повреждения позвоночника. Этот прием характерен для любых повреждений костей и связочного аппарата позво­ночника.

Для травмы шейного отдела позвоночного столба ха­рактерно вынужденное положение больного: голова фик­сирована в согнутом или разогнутом положении. В анам­незе у лиц с подобным повреждением можно отметить удар головой при нырянии в воду, падение тяжести на голову и переразгибание шейного отдела. Последнее часто возникает пои автоавариях в момент резкого торможения.

Переломы позвоночника могут сопровождаться по­вреждением спинного мозга. В этом случае отсутствуют болевая чувствительность и движения соответственно уровню повреждения. Для диагностики повреждения спинного мозга на догоспитальном этапе достаточно определить примерный уровень повреждения. При повреж­дении спинного мозга в шейном отделе наступает пара­лич всех четырех конечностей и отсутствует чувствительность всего тела, кроме шеи и лица. Если поврежден спинной мозг на уровне грудных позвонков, не опреде­ляется чувствительность примерно от середины туловища и наступает паралич ног. Повреждения в поясничном отделе позвоночного столба вызывают потерю чувстви­тельности и движения в нижних конечностях.

Неотложная помощь. Первая помощь при переломах опорно-двигательного аппарата нередко имеет решающее значение для предупреждения осложнений. Неправильное оказание помощи может привести к дальнейшему смещению костных отломков, повреждению мягких тканей, возникновению болей и, следовательно, к развитию шока. Оказание первой помощи начинают с обезболивания места перелома крупных трубчатых костей, которое мо­жет быть произведено на догоспитальном этапе. Для этого в область перелома вводят 15-20 мл 2%.раствора новокаина. Доказательством того, что игла шприца находится именно между костными отломками является поступление в шприц при подтягивании поршня струйки крови.

Рис. 52.. Фиксация плеча проволочной шиной. 

В случае открытого перелома на рану накладывают асептическую повязку (запрещается вправление в рану торчащих костных отломков или удаление отломков). Все больные с переломами костей опорно-двигатель­ного аппарата подлежат направлению в стационар Ис­ключение составляют закрытые переломы фаланг паль-цев ноги при повреждении которых больного можно направить в травматологический пункт. Для транспортировки пострадавшего в стационар с целью создания покоя поврежденной конечности накла­дывают транспортные шины: Дитерихса, проволочные, пластмассовые, фанерные, лубочные, надувные и из под­собного материала (доски, палки и т. д.).

Рис. 53. Фиксация бедра шиной Дитерихса. а - внутренняя часть шины; б - наружная часть шины; в – подстопник; г - крепление шины при помощи лямок; д - натягивание закруткой  подстопника; е — крепление шины бинтом.

Правила наложения шин: шина должна быть прочной чтобы обеспечить неподвижность в области перело­ма транспортные шины любых видов накладывают на одежду. Саму шину необходимо обернуть ватой или бинтами; перед наложением на поврежденную конечность шину надо отмоделировать по здоровой конечности; ниж­няя Конечность должна быть фиксирована в выпрямлен­ном положении, верхняя — в положении приведения пле ча к туловищу и согнутой в локтевом суставе под пря­мым углом (рис. 52, 53). Фиксация конечности должна быть обеспечена не только в области повреждения, но и в двух соседних суставах. Так, при переломе бедра необхо­димо фиксировать три сустава: тазобедренный, коленный, голеностопный (рис. 54, 55).

В случае открытого перелома рану нужно перевязать, после чего наложить шину.

Рис. 54. Фиксация нижней конечности лестничными шинами при по­вреждении бедра, а — сборка шин; б — наложение шин.

Рис. 55. Фиксация лестничными шинами при переломах голени, а — подготовка шин; б — наложение шин.

Скорая медицинская помощь, под ред. Б. Д. Комарова, 1985