Экстренная медицина

Жизнеугрожающие состояния у детей, требующие проведения реанимационных мероприятий, могут быть вызваны самыми различными причинами: травмой, ост­рой кровопотерей, аспирацией дыхательных путей ино­родными телами, а также крайне тяжелым течением некоторых заболеваний.

Поводом к вызову бригады СМП являются такие обращения: «ребенок не дышит, «задыхается», «умира­ет». До приезда бригады дежурный врач по телефону должен выяснить причину терминального состояния и дать указания лицам, находящимся около ребенка, о проведении неотложных мероприятий.

Диагноз остановки сердца и дыхания должен быть поставлен максимально быстро, так как интервал между клинической и биологической смертью составляет 3— 5 мин.

Признаками остановки сердца у ребенка являются: бледно-серый цвет кожных покровов, отсутствие сердеч­ных тонов и пульса на крупных артериях, расширение зрачков и отсутствие реакции их на свет; глазные яблоки становятся мягкими. Остановку дыхания диагнос­тируют по появлению цианоза кожных покровов и отсут­ствию дыхательных экскурсий грудной клетки в эпигастральной области. Следует помнить, что выражен­ность некоторых симптомов у детей может быть различ­ной. Так, у больных с выраженной анемией при остановке дыхания может отсутствовать цианоз кожных покровов. Расширение зрачков может произойти не сра­зу, а спустя 1—2 мин после остановки сердца. Поэтому при отсутствии пульса на крупных артериях и экскур­сий грудной клетки реанимационные мероприятия долж­ны быть начаты немедленно.

Прежде всего, необходимо очистить дыхательные пути, так как последней реакцией ребенка на аноксию часто бывает рвота. У новорожденного и ребенка грудного возраста жидкое содержимое из дыхательных путей можно удалить, приподняв его за ножки и подержав вниз голову. Ребенка старше года можно уложить животом на бедро оказывающего помощь, с опущенной вниз головой. Наиболее эффективно очищение дыхатель­ных путей методом отсасывания рвотных масс при помо­щи портативных электрических или ножных отсосов.

После очищения дыхательных путей ребенка уклады­вают на твердую горизонтальную поверхность. Под плечи подкладывают небольшой валик, чтобы голова была запрокинута — это способствует восстановлению свобод­ной проходимости дыхательных путей. Однако у детей младшего возраста разгибание головы не обеспечивает полного открытия дыхательных путей, поэтому необходи­мо выдвинуть нижнюю челюсть или применить воздухо­воды. Введение воздуховода освобождает от необходи­мости постоянно удерживать в выдвинутом положении нижнюю челюсть, что значительно облегчает проведение реанимации. По показаниям применяется интубация тра­хеи или коникотомия. У детей предпочтительнее делать прокол перстневидного хряща толстой иглой типа Дюфо и через нее проводить искусственную вентиляцию легких методом рот в, рот или рот в нос, самонадувающим­ся мешком либо портативными респираторами с пнев­матическим приводом. При проведении искусственного дыхания способом рот в рот или рот в нос новорож­денным и детям младшего возраста вдувание произво­дят одновременно и в рот, и в нос. Для предупреж­дения скопления воздуха в желудке желательно при этом ввести пострадавшему через нос желудочный зонд. Воздух не следует вдувать слишком энергично, чтобы не вызвать повреждения легочной ткани. Частота вдуваний при дыхании способом рот в рот должна быть 40 у ново­рожденных и 20—25— у детей более старшего воз­раста.

Применение мешка типа Амбу позволяет проводить искусственную вентиляцию легких как воздухом, так и воздушно-кислородными смесями.

Портативные аппараты искусственной вентиляции легких не получили достаточного распространения в пе­диатрической практике. Дело в том, что респираторы с пневматическим приводом не обеспечивают стабильные режимы вентиляции при газовом потоке менее 10-12 л/мин и поэтому не могут быть использованы у ново­рожденных и детей младшего возраста.

Дыхательные аналептики, такие, как кордиамин, лобелин, цититон, не могут быть использованы для восста­новления спонтанного дыхания. Эти препараты повыша­ют потребность нервных клеток головного мозга в кисло­роде и, кроме того, в условиях гипоксемии нередко приводят к генерализоваиным судорогам.

При остановке сердца одновременно с искусственной вентиляцией легких проводят непрямой массаж сердца. У новорожденных и детей грудного возраста надавлива­ние на грудину осуществляется ладонной поверхностью первой фаланги большого пальца или двумя пальцами. Более эффективен массаж, если он выполняется двумя руками. Реаниматор находится со стороны головы ребен­ка и надавливает большими пальцами на середину гру­дины. Компрессия должна быть такой силы, чтобы каж­дый раз переднезадний размер грудной клетки умень­шался наполовину. Серия из 15 сжатий на протя­жении 5 с соответствует активному сокращению сердца ребенка раннего возраста с частотой 180 в минуту. Соотношение одновременно проводимых массажа сердца и вентиляции легких должно быть 5:1, т. е. реанима­тор делает 2—3 вдоха и 10—15 сдавлений грудины.

У детей старшего возраста техника проведения закры­того массажа сердца такая же, как и у взрослых.

Если работа сердца быстро не восстанавливается, показано введение медикаментозных сердечных стимуля­торов в левый желудочек. Адреналин вводят в дозе от 0,25 мг (новорожденным) до 0,5 мг (более старшим детям) в разведении 1:10 000. В одном шприце с адреналином или отдельно вводят 2—5 мл 5% раствора кальция хлорида. Метаболический ацидоз корригируют внутривенным введением 4% раствора натрия гидрокар­боната из расчета 2,5 мл на 1 кг массы тела. Пункцию левого желудочка для эксренного введения ле­карственных препаратов у детей делают иглой длиной не менее 6—8 см. Укол производят в четвертое-пятое меж ребер ье, отступя, на 1 см влево от левого края грудины, по верхнему краю нижележащего ребра, направляя иглу перпендикулярно передней поверхности грудной клетки. Попадание иглы в полость желудоч­ка сердца характеризуется свободным поступлением крови в шприц при легком потягивании поршня на себя. Введение препаратов в сердечную мышцу недо­пустимо.

Успешный исход реанимации, т. е. восстановление спонтанного дыхания и сердечной деятельности, не озна­чает полного излечения организма от последствий клини­ческой смерти. В результате перенесенной гипоксии в постреанимационном периоде могут развиться тяжелые нарушения центральной нервной системы и многих жизненно важных органов. Поэтому больные после реа­нимации должны быть доставлены в отделение реанимации стационара для продолжения лечения.

Скорая медицинская помощь, под ред. Б. Д. Комарова, 1985