Экстренная медицина

Особенности анатомического строения костной систе­мы у детей и ее физиологические свойства обусловливают возникновение некоторых видов переломов, ха­рактерных только для этого возраста. Известно, что дети младшего возраста часто падают во время под­вижных игр, но при этом у них редко бывают переломы костей. Это объясняется меньшей массой тела и хорошо развитым покровом мягких тканей ребенка, а следова­тельно, ослаблением силы удара при падении. Детские кости тоньше и менее прочные, но они эластичнее, чем кости взрослого, поэтому у взрослых переломы костей при падении встречаются относительно чаще. Эластич­ность и гибкость зависят от меньшего количества ми­неральных солей в костях ребенка, а также от строения надкостницы, которая у детей толще и обильно снабже­на кровью.

Надломы и переломы по типу зеленой ветви или ивового прута объясняются гибкостью костей у детей. При этих видах перелома, наблюдаемых особенно часто в случае повреждения диафи4ов предплечья, кость слегка согнута, по выпуклой стороне наружные слои подвергаются перелому, а по вогнутой — сохраняют нор­мальную структуру. Поднадкостничные переломы ха­рактеризуются тем, что сломанная кость остается покры­та надкостницей, целость которой сохраняется. Кость в таких случаях не смещается или смещение весьма не­значительно. Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы — травматический отрыв и смещение эпифиза от метафиза или с частью метафиза по линии росткового эпифизарного хряща — встречаются только у детей и подрост­ков до окончания процесса окостенения. Эпифизеолиз возникает чаще всего в результате прямого действия силы на эпифиз и по механизму травмы подобен вывихам у взрослых, в детском возрасте наблюдающимся редко.

Это объясняется анатомическими особенностями костей и связочного аппарата суставов, причем имеет сущест­венное значение место прикрепления суставной кап­сулы к суставным концам кости. Эпифизеолизы и остео­эпифизеолизы наблюдаются там, где суставная сумка прикрепляется к эпифизарному хрящу кости, например лучезапястной и голеностопный суставы, дистальный эпи­физ бедренной кости. В местах, где сумка прикреп­ляется к метафизу так, что ростковый хрящ покрыт ею и не служит местом ее прикрепления (например, тазобедренный сустав), эпифизеолиза не бывает. Апофи­зы в отличие от эпифизов располагаются вне суставов, имеют шероховатую поверхность и служат для прикреп­ления мышц и связок. Отрыв апофиза по линии рост­кового хряща называется апофизеолизом.

Клиническая картина. Общими клиническими призна­ками переломов являются боль, нарушение функции конечности, травматическая припухлость, деформация, патологическая подвижность и крепитация. Однако не всегда эти признаки выражены. Они наблюдаются лишь при полных переломах костей со смещением отломков.

При полных переломах обнаруживают изменения кон­туров конечности, иногда значительный прогиб. Пассив­ные и активные движения в травмированном сегменте конечности усиливают боль. Пальпировать область пере­лома всегда нужно очень осторожно, а от определения патологической подвижности и крепитации следует от­казаться, так как это усиливает страдания ребенка и вызывает страх перед предстоящими манипуляциями.

Симптомы, характерные для полного перелома, могут отсутствовать при надломах. В известной степени могут сохраняться движения, патологическая подвижность от­сутствует, контуры поврежденной конечности, которую щадит ребенок, остаются неизмененными, и только при ощупывании определяется болезненность на огра­ниченном участке соответственно месту перелома. В по­добных случаях только рентгенологическое исследование помогает поставить диагноз перелома.

Особенностью переломов костей у детей является повышение температуры тела в первые дни после травмы от 37 до 38°С, что связано с всасыванием в кровь со­держимого гематомы.

У детей затруднена диагностика поднадкостничных переломов, эпифизеолиза и остеоэпифизеолиза без смещения. Сложность в постановке диагноза возникает и при эпифизеолизах у новорожденных и детей грудного возраста, так как даже рентгенография не всегда вно­сит ясность вследствие отсутствия ядер окостенения в эпифизах. Ошибки чаще наблюдаются при диагностике перелома у детей младшего возраста. Недостаточность анамнеза, хорошо выраженная подкожная жировая клет­чатка, затрудняющая пальпацию, и отсутствие смещения отломков при поднадкостничных переломах усложняют распознавание перелома и приводят к диагностическим ошибкам. Нередко при первичном осмотре ставят диаг­ноз ушиба вместо перелома. В результате неправиль­ного ведения такого больного наблюдаются вторичные смещения, искривления конечности и нарушение ее функ­ции. Припухлость, болезненность и нарушение функции конечности, сопровождающиеся повышением температу­ры тела, иногда наводят на мысль о воспалительном процессе, в частности об остеомиелите. Необходимо во всех случаях при местной припухлости и болезненности в области костей и суставов делать рентгеновский сни­мок.

Неотложная помощь. При оказании помощи на догоспитальном этапе необходимо создать покой для повреж­денной конечности и снять боль. Транспортная иммо­билизация осуществляется по общепринятым правилам. Наиболее удобной в детской практике является метал­лическая лестничная шина Крамера, которая с успехом может быть применена у детей различных возрастных групп. Обезболивание осуществляется введением в гема­тому на месте перелома 1% или 2% раствора новокаи­на (из расчета 1 мл на один год жизни больного). Мо­жет быть использована спирт-новокаиновая смесь (2% раствор новокаина и 70% спирт в равных пропор­циях), которую вводят в гематому из того же расчета. Иногда вводят раствор пантопона (0,1 мл 1% раствора пантопона или промедола на один год жизни больного, но не более 1 мл).

Скорая медицинская помощь, под ред. Б. Д. Комарова, 1985