Экстренная медицина

Методы лечения дыхательной недостаточности при острых экзогенных отравлениях в принципе не отличаются от общепринятых в реанимационной практике. Они заключаются

• в поддержании проходимости дыхательных путей;
• искусственной вентиляции легких при несостоятельности самостоятельного дыхания;
• оксигенотерапии при гипоксемии;
• борьбе с инфекцией в легких.

Решающее значение в достижении необходимой эффективности всего комплекса респираторной помощи имеет устранение этиологического фактора—детоксикации организма.

Объем респираторной помощи и ее содержание определяются наличием той или иной формы нарушений внешнего дыхания и развивающийся гипоксии (схема 9).

Схема 9. Основные мероприятия для лечения гипоксических состояний при острых отравлениях

Гипоксическая форма

• —Туалет дыхательных путей
• —Интубация
• —Трахеостомия
• —ИВЛ
• —Оксигенотерапия
• —Специфическая терапия

Гемическая форма

• —Метиленовый синий
• —Глюкоза
• —Ощелачивание
• —Гипербарическая оксигенация

Легочная форма

• —Антибиотики
• —Гепарин
• —Диуретики
• —Гормоны
• —Оксигенотерапия

Циркуляторная форма

• —Перфузионная терапи
• —Диуретики
• —Гепарин
• —Гормоны
• —Оксигенотерапия

Гистотоксическая форма

• —Цитохром С
• —Унитиол
• —Витаминотерапия
• —Коррекция КШС

При аспирационно-обтурационной форме нарушений внешнего дыхания основное внимание уделяется обеспечению проходимости дыхательных путей. Консервативные методы включают проведение дренажа дыхательных путей с помощью периодического изменения положения больного в постели, чем облегчается самостоятельное поступление секрета из бронхов в трахею. Эффективность этого метода увеличивается при одновременном поколачивании (тяжелая перкуссия) или вибрационном массаже грудной клетки через каждые 2—3 ч с помощью вибрационного устройства.

При недостаточности кашлевого рефлекса применяется «вспомогательный кашель», который заключается в быстром и энергичном сжатии грудной клетки руками при попытке больного откашляться. Возможно использование с этой целью специальных аппаратов «искусственного кашля» (ИКАР-2). При наличи густой и вязкой мокроты в сочетании с верхним трахеобронхитом необходимо промывание верхних дыхательных путей 1 % раствором гидрокарбоната натрия с антибиотиками. Раствор вводят через специальный катетер с последующей активной аспирацией отсосом. Больным в стадии комы указанные манипуляции следует проводить после тщательного туалета полости рта, эндотрахеальной интубации и отсоса жидкости из верхних дыхательных путей.

Интубация широко используется для лечения нарушений проходимости верхних дыхательных путей при различных отравлениях, сопровождающихся развитием коматозного состояния. Она позволяет разграничить дыхательную и пищеварительную магистрали, препятствует возможной аспирации жидкости и пищевых частиц из полости рта и является лучшим методом профилактики аспирационных ателектазов и пневмонии. Интубация создает благоприятные условия для многократного проведения туалета дыхательных путей. Для диагностики и лечения обширных ателектазов, обусловленных закупоркой крупных бронхов, показана бронхоскопия. Интубация при поверхностной наркотической коме иногда затруднена вследствие повышенного фарингеального рефлекса, для устранения которого используют миорелаксанты (листенон).

При наркотической и особенно оксиуглеродной коме длительность интубации следует ограничить 24—30 ч (во избежание пролежней гортани, которые могут развиться очень быстро ввиду сниженной трофической функции ЦНС) или пользоваться специальными термопластическими трубками.

Особенностью обтурационных нарушений внешнего дыхания при ряде отравлений (наркотиками, барбитуратами, алкоголем, ФОС и др.) является развитие бронхореи, для купирования которой необходимо использовать холинолитики (атропин, метацин) в дозах, позволяющих обеспечить сухость слизистых оболочек и свободную проходимость дыхательных путей.

К радикальным методам лечения обтурационных нарушений внешнего дыхания относится трахеостомия, проводимая при развитии синдрома «механической асфиксии». Абсолютным показанием к трахеостомии в клинической токсикологии чаще всего является химический ожог верхних дыхательных путей с отеком, препятствующим прохождению воздуха и эвакуации слизистого секрета из трахеи. Трахеостомия неизбежна в случаях массивной аспирации жидкости, сопровождающейся ларингобронхоспазмом, которые встречаются при неправильном промывании желудка в коматозном состоянии. Показана трахеостомия при обтурации трахеи густой и вязкой слизью, что случается при длительном пребывании больного в коматозном состоянии без медицинской помощи, а также при необходимости длительного искусственного дыхания, особенно у больных, находящихся в сознании.

После трахеостомии эффективность кашля резко снижается за счет выключения компрессионной фазы. Поэтому особое значение приобретают постуральный дренаж и активная аспирация секрета из трахеи и крупных бронхов стерильными катетерами Тимана (№ 12—14).

Следует учитывать,, что интубация не обеспечивает полного дренирования дыхательных путей, особенно при вязком секрете, как это возможно при трахеостоме. Однако трахеостомия у больных с острыми интоксикациями часто сопровождается развитием фибринозно-некротического трахеобронхита, требующего специального лечения, а также создает повышенную возможность инфицирования легких. Выбор одного из этих методов зависит от клинических особенностей интоксикации в каждом конкретном случае.

Лужников Е. А. Клиническая токсикология, 1982