Экстренная медицина

Невозможность сохранения устойчивой жизнеспособности организма на определенном этапе развития шока или после восстановления центрального кровообращения при клинической смерти составляет проблему необратимого состояния.

В клинической токсикологии под этим следует понимать ту фазу развития тяжелого токсического поражения организма, при которой современные методы реанимационной помощи пока оказываются неэффективными. Наступление этой фазы соответствует крайней степени нарушения обменных процессов в организме с развитием выраженной функциональной и морфологической недостаточности органов, что определяет современное направление реаниматологии на «метаболическую реанимацию» на уровне организма, органа и клетки. Именно это направление наиболее последовательно должно осуществляться в лечении терминальных состояний при острых отравлениях, так как характерной особенностью этой патологии является непосредственное поражение клеточного метаболизма, которое при других заболеваниях обычно является конечным результатом развертывания целой цепи предварительных патологических реакций.

При отравлениях необратимость может развиваться по трем ключевым путям, удельный вес которых неравнозначен. В первую очередь речь идет о собственно повреждающем действии токсических веществ. Необратимость может развиваться вследствие вызванной отравлением гипоксии органов и тканей. Она может быть связана с нарушением, возникшим в соматогенной фазе как результат сочетанного повреждения органов и систем.

Одной из наиболее очевидных причин нарушения жизнедеятельности и гибели клеток при отравлениях является прямое токсическое повреждение клеточных и мембранных структур. Оно ведет к глубоким изменениям специфических функций тканей — регулирующей (при поражении нервной системы), сократительной (при поражении миокарда), антитоксической (при поражении печени), выделительной (при поражении почек) и др. Сочетанное нарушение указанных функций препятствует полному проявлению компенсаторных реакций, которые осуществляются, как правило, за счет усиления деятельности сопряженных с пораженным органом систем организма. В этих условиях состояние необратимости развивается очень быстро, что обусловливает высокую летальность при тяжелых формах отравлений именно в первые сутки заболевания, составляющую даже в последние годы 25—30% от общего количества летальных исходов при данной патологии.

С клинической точки зрения состояние необратимости при острых отравлениях конкретно реализуется в синдроме грубых нарушений функции мозга, сердечно-сосудистой системы, дыхания и других органов и систем.

Началом формирования состояния необратимости во многих органах и системах организма при острых отравлениях часто является развитие клинической симптоматики экзотоксического шока. Основные патологические связи между отдельными синдромами, формирующими порочный круг необратимости при острых отравлениях, представлены на схеме 10.

Схема 10. Патогенетические связи между отдельными синдромами как факторами развития необратимости при острых отравлениях

Своевременная детоксикация и коррекция указанных патологических нарушений в организме при экзотоксическом шоке являются основными в профилактике состояния необратимости. Приводим важные лечебные мероприятия по профилактике и лечению этого состояния.

1.Мероприятия, направленные на восстановление центральной и регионарной гемодинамики, микроциркуляции и клеточного метаболизма. Это прежде всего восстановление объема циркулирующей крови, сердечного выброса и нормального уровня центрального венозного и артериального давления, коррекция сдвигов КЩС и реологических нарушений, фармакологическое противодействие гиперкатехолемии и реполяризация клеток раствором глюкозы с инсулином и хлоридом калия.

2.  Восстановление и поддержание функции печени и почек.

3.  Восстановление и поддержание адекватного внешнего дыхания.

4.  Сохранение жизнеспособности ЦНС при гипоксии и токсическом отеке.

5.  Подавление кишечной микрофлоры.

6.  Применение различных лекарственных средств (антидотов).

7.  Мероприятия по ускоренному очищению организма от токсического вещества в ранней токсикогенной фазе острых отравлений. Они являются непременным условием эффективности всех указанных выше лечебных мероприятий.

Таким образом, для предотвращения развития необратимого состояния лечение тяжелых экзогенных интоксикаций необходимо проводить комплексно, умело сочетая одновременное использование мероприятий этиологического, патогенетического и симптоматического направлений. Естественно, что эффективность указанного комплексного лечения заметно повышается при раннем его применении, в первые часы токсикогенной фазы заболевания, что создает условия для успешной профилактики развития соматогенной фазы данной патологии и значительного снижения летальности.

Следует особо отметить необходимость большой осторожности при определении состояния необратимости в клинической практике. При терминальных состояниях вообще и связанных с экзотоксемией в частности нередко невозможно точно определить, развилась необратимость или нет. Достоверные тесты необратимости на организ-менном уровне отсутствуют, а современные методы комплексного лечения в ряде случаев позволяют выводить больного из состояния, которое при первом приближении могло быть оценено как необратимое.

Лужников Е. А. Клиническая токсикология, 1982