Экстренная медицина

CCl4 широко используется в промышленности как растворитель масел, жиров, каучука и т. д., для экстрагирования жиров и алкалоидов, для чистки и обезжиривания одежды в быту и производственных условиях.

Тетрахлорметан (CCl4) относится к хлорпроизводным метана. Бесцветная жидкость с ароматическим запахом, молекулярная масса 153,81. Температура кипения 76,8°С. Коэффициент растворимости паров в воде 1,04 (20°С), 0,73 (30°С). Обладает высокой растворимостью в жирах.

CCl4 поступает в организм через пищеварительный тракт, дыхательные пути, кожные покровы. При приеме внутрь в течение первого часа в желудке всасывается около 30% препарата, остальная часть всасывается в тонком кишечнике. Более быстрое всасывание отмечается при приеме совместно с алкоголем и жирами. Наиболее высокая концентрация ССЦ в крови достигается в течение 2—4 ч, а через 6 ч большая часть переходит в жировую ткань, печень, мозг. При ингаляционных отравлениях ССЦ указанные выше токсико-кинетические процессы протекают в 2—3 раза быстрее. ССЦ подвергается метаболическому разложению в мембранах эндоплазматического ретикулума печени при участии цитохрома Р-450.

СС14-*СС13++ Сl-

В результате происходит образование свободных радикалов, из которых высокую активность имеет СС1 +3,. В процессе метаболизма возможно образование хлороформа (СНСЦ), который затем переходит в углекислый газ и воду.

Выводится ССЦ через дыхательные пути в неизмененном виде (до 50—60%), почки, кишечник.

Первый случай ингаляционного отравления CCl₄ отмечен во Франции в 1938 г. Долгие годы наблюдались преимущественно производственные ингаляционные отравления.

Причиной пероралышх отравлений часто являются употребление этого препарата с целью опьянения. Ингаляционные отравления возникают на производстве при несоблюдении техники безопасности, в быту — при чистке одежды в небольших, плохо проветриваемых помещениях. Летальность при пероральных отравлениях 30%, при ингаляционных—15—20%. Летальная доза 20—40 мл. Смертельная концентрация 50 мг/л при вдыхании в течение часа.

CCl₄ оказывает наркотическое действие на ЦНС, вызывает поражение паренхиматозных органов — печени, почек. Метаболические превращения CCl4 являются основой его гепатотоксического действия. Свободные радикалы действуют на функциональные группы белков внутриклеточных мембран и ферментов, выполняют роль инициаторов реакций перекисного окисления ненасыщенных жирных кислот в мембранах. Оказывают ингибирующее действие на биосинтез белка, вызывают диссоциацию полисом, рибосом, разрушение РНК.

В патогенезе токсического поражения почек основную роль играет гепатотоксическое и нефротоксическое действие CCl4и его метаболитов. Определенное значение имеет нефротоксическое действие некоторых аминокислот, которые в норме дезаминируются печенью, а при массивных повреждениях ее паренхимы выводятся почками, вызывая развитие «аминацидурийного нефроза».

Симптомы отравления возникают в течение первых 3 ч. При наличии у больного алкогольного опьянения начальные проявления интоксикации могут быть стертыми. Наиболее ранним синдромом является токсическая энцефалопатия, проявляющаяся головной болью, недомоганием, атаксией, общей слабостью, заторможенностью, иногда психомоторным возбуждением. В тяжелых случаях развивается коматозное состояние.

В ранний период интоксикации нарушения сердечнососудистой системы имеют выраженный характер только при тяжелых отравлениях с развитием коматозного состояния и протекают по типу экзотоксического шока. Ранний признак интоксикации — синдром острого гастроэнтерита, для которого характерны тошнота, повторная рвота желчью, частый жидкий стул,- схваткообразные боли в животе.

На 2—3-е сутки, как правило, развиваются клинические признаки токсической гепатопатии; увеличение печени, болезненность ее при пальпации, печеночная колика различной интенсивности, желтушность склер и кожных покровов. Часто наблюдается геморрагический синдром, проявляющийся кровоизлияниями под конъюнктиву, носовыми и желудочно-кишечными кровотечениями. Исходом токсической гепатопатии может быть острая печеночная недостаточность с гепатаргией, печеночной комой. В 20% случаев развивается гепатопатия средней тяжести, в 80% — тяжелая.

По данным биохимических исследований крови, при тяжелом поражении печени уже в 1-е сутки значительно возрастает активность внутриклеточных ферментов: ФМФА, ЛДГ5, ЛДГ4) на 2—3-е сутки — СДГ, ГЛД, МДГз-4 и неспецифических ферментов. С 5—6-х суток начинается постепенное снижение их активности и нормализация к концу 4-й недели. Характерно повышение содержания билирубина, преимущественно прямого.

По данным радиоизотопного исследования, уже в 1-е сутки отмечаются нарушения состояния гемодинамики, поглотительной и выделительной функций печени. При гепатопатии средней тяжести все показатели нормализуются к 30—40-м суткам, при тяжелой гепатопатии нормализация всех показателей Отмечается через 1 7г— 2 года у 36% больных.

Нарушения свертывающей системы крови проявляются в 1-е сутки повышением уровня фибриногена крови и фибринолитической активности. Общая длительность коагуляции, по данным тромбоэластограммы, укорачивается. При развитии тяжелой гепатопатии выявляются отчетливые признаки гипокоагуляции (снижение толерантности плазмы к гепарину, уменьшение содержания фибриногена, повышение фибринолитической активности, увеличение времени рекальцификации).

У всех больных с отравлением CCl4 отмечаются нарушения функции почек различной степени, у 85% развивается ОПН с олигоанурией (на 2—7-е сутки), азотемией. В период олигоанурии часто наблюдаются стойкий гипертонический синдром (повышение артериального давления до 200/100—220/140 мм рт. ст.), выраженная гипергидратация организма (одутловатость лица, отеки конечностей, «водяные легкие», асцит, гидроторакс), что сопровождается нередко двигательным возбуждением с потерей сознания, острой сердечно-сосудистой недостаточностью (коллапс). Исследование функции почек выявляет выраженные нарушения всех основных показателей: повышение уровня креатинина, снижение клу-бочковой фильтрации, угнетение канальцевой реабсорб-ции, снижение почечного плазмотока. Восстановление функции почек наблюдается через 3—6 нед, когда нормализуются содержание креатинина крови и минутный диурез, остаются резко сниженными клубочковая фильтрация, концентрационный индекс креатинина и канальцевая реабсорбция воды, которые полностью не восстанавливаются в течение нескольких месяцев.

Ингаляционные отравления CCl4 характеризуются теми же клиническими проявлениями с более медленным их развитием, в связи с чем в большинстве случаев в раннем периоде эти отравления остаются длительное время нераспознанными. Прием алкоголя способствует более тяжелому течению ингаляционных отравлений.

В 1—2-е сутки после ингаляции клиническая картина интоксикации может носить характер «гриппоподобно-го» заболевания. У больных появляются недомогание, озноб, температура тела повышается до 37—39°С, затем присоединяются желудочно-кишечные расстройства. Признаки токсической гепатопатии отмечаются на 2— 5-е сутки. Они имеют менее выраженный характер, чем при соответствующих по тяжести пероральных отравлениях. Острая почечная недостаточность развивается на 3—7-е сутки. В клинической картине преобладают явления тяжелой гипергидратации («отравление водой»). Восстановление показателей функции печени и почек более быстрое, чем при пероральных отравлениях.

В клиническом течении острых отравлений CCl4 выделяют три стадии:

I — начальные проявления интоксикации до развития симптомокомплекса печеночно-почечной недостаточности (2—5 сут);

II—выраженная печеночно-почечная недостаточность (2—3 нед);

III—период восстановления (3—6 мес).

Дифференциальный диагноз при пероральном отравлении ССЦ проводится от отравления бледной поганкой, при ингаляционном отравлении, в начальном периоде — от острых инфекционных заболеваний респираторного или желудочно-кишечного характера, а позже при развитии желтухи — от болезни Боткина.

Лабораторная диагностика осуществляется методом газожидкостной хроматографии.

Основная причина смерти больных — острая печеночно-почечная недостаточность и ее осложнения (массивные кровотечения, пневмония).

При патоморфологическом исследовании обнаруживают тяжелые повреждения печени в виде массивных цент-ролобулярных некрозов и пигментного цирроза, при ингаляционном отравлении некротические изменения менее выражены. Изменения в почках проявляются картиной выделительного нефроза, гидропической дистрофией эпителия извитых канальцев. Характерны множественные кровоизлияния под эпикардом, эндокардом, плеврой, слизистой оболочкой желудочно-кишечного тракта.

Комплексное лечение заключается в методах детоксикации организма (см. 14.1.8.) и специфической терапии (в 1—2-е сутки) — антиоксиданты: витамина Е (а-токоферол) по 1—2 мл 30—50% раствора 4 раза в сутки, унитиола по 10 мл 5% раствора в мышцу 4 раза в сутки, 40—60 мл 10% раствора тетацина кальция с 500 мл 5—10% раствора глюкозы в вену.

Возможны хронические отравления CCl4, которые проявляются развитием общего недомогания, головной болью, диспепсическими расстройствами, нарушениями функции печени и почек. Эти отравления обычно имеют производственный характер. В их патогенезе большое значение имеет злоупотребление алкоголем.

Лужников Е. А. Клиническая токсикология, 1982