Экстренная медицина

Особенности анатомического строения кожи различных областей поверхности тела, ее функциональная значимость, возможность использования наиболее рационального метода местного лечения в зависимости от локализации ожога позволяют выделить:

• 1. Ожоги лица, шеи, волосистой части головы.
• 2.   Ожоги конечностей.
• 3.   Ожоги туловища.
• 4.   Ожоги промежности.

Ожоги лица, шеи, волосистой части головы. Основной особенностью ожогов данной локализации является частое сочетанное поражение кожи, дыхательных путей, глазного яблока, что приводит к развитию ожогового шока, утяжеляет состояние.

При поражении глаз только срочная квалифицированная консультация офтальмолога может дать необходимые сведения для уточнения степени поражения глазного яблока и корректировки местного лечения. Трудность обследования усугубляется тем, что ожоги лица, в особенности век, уже в первые часы после травмы могут сопровождаться отеком окружающих глаз тканей.

Веки, как правило, меньше страдают при ожоге лица по сравнению с окружающими их кожными покровами. Из-за спазма орбитальной мышцы во время травмы площадь век, подвергшаяся действию термического агента, значительно сокращается, чем и объясняется меньшая частота поражения. С другой стороны, сокращение век при действии сильного термоагента может способствовать тотальному поражению век, полному обнажению склеры и роговицы, некрозу их, что, правда, иногда в исключительно редких случаях вынуждает производить энуклеацию.

При слезотечении, отеках век рекомендуется протирание их влажным тампоном, закапыванием в глазные щели различных увлажняющих, противовоспалительных растворов. При ожогах роговицы целесообразно, помимо выше перечисленного, закладывать в конъюнктивальные мешки антибактериальные мази, накладывать на роговицы специальные глазные пленки, содержащие обезболивающие и антибактериальные препараты. Как показал наш опыт, при ожогах век и роговицы I—II степени бывает достаточно после промывания пораженных участков 1 % раствором новокаина закапывать в конъюнктивальные мешки каждые 3—4 ч по 2 капли 30% раствора альбуцида, раствора гидрокортизона, а также 2 раза в сутки применять гидрокортизоновую, тетрациклиновую глазные мази.

Ожоги дыхательных путей проявляются в первые часы затрудненным дыханием,, наличием опаленных волос в носовых ходах, гиперемией слизистой рта и носоглотки, осиплостью голоса и некоторыми другими признаками. Они требуют индивидуализации местного и инфузионного лечения, описание которого дано ниже.

Необходимо постоянно помнить, что даже поверхностные ожоги лица и шеи могут приводить к развитию шокового состояния.

Лечение ожогов лица, шеи, волосистой части головы может проводиться как открытым, так и закрытым способом. При этом на лице практически всегда применяется открытый способ местного лечения. Ожоги волосистой части головы и шеи целесообразней лечить закрытым способом с наложением повязок, что определяется особенностями локализации: наложенные повязки способствуют защите обожженной поверхности от дополнительной травматизации постельным бельем и одеждой, облегчают уход за больными.

Характерным для поверхностных ожогов лица является выраженный отек. Последний, как показал наш клинический опыт, значительно уменьшается или ликвидируется после проведения 1—3 сеансов рентгенотерапии с использованием крайне малой дозы облучения. Использование рентгенотерапии уменьшает не только отек, но и величину плазмопотери, снижает или ликвидирует болезненность.

Дальнейшее местное лечение поверхностных ожогов лица направлено на постепенное удаление слущивающихся поверхностных слоев кожи, профилактику травматизации молодого эпителия, инфекции. Указанное достигается щадящим удалением образующихся корочек, смазыванием «молодой» кожи нейтральными кремами (лучшим, по нашему мнению, для этих целей является детский крем).

При глубоких ожогах лица струп формируется быстро и относительно рано отторгается. Каких-либо срочных оперативных вмешательств (некротомия, некрэктомия) производить не следует в связи с большим риском травматизации нервных ветвей, развитой сосудистой сети. Щадящая поэтапная некрэктомия возможна по мере самостоятельного отторжения струпа. Закрытие кожными аутотрансплантатами гранулирующих поверхностей — последующий этап лечения, Для этих целей более целесообразно использовать широкий, неперфорированный кожный лоскут толщиной 0,3—0,4 мм, взятый с передней поверхности грудной клетки или живота. После наложения последнего на грануляции излишки, образующиеся по краям, удаляют, лоскут фиксируют отдельными тонкими капроновыми нитями. При применении подобной техники достигаются лучшие косметические результаты.

При некрозе кожи, покрывающей нос, встречающемся редко, нужно думать о возможности развития хондрита носового хряща, а при появлении последнего — производить удаление некротизированных участков. Пластика поверхности носа производится единым кожным лоскутом.

Поверхностные ожоги губ чаще всего быстро эпите-лизируются, однако они могут причинять много неприятностей больному (стягивающие боли, кровотечения, невозможность нормального приема пищи и т. д.). Гигиена полости рта при этом поражении особенно необходима. Она включает в себя частые полоскания, протирания полости рта антисептическими растворами, применение анестезирующих кремов и мазей.

При глубоких ожогах губ часто и рано развиваются микростомы, чрезвычайно затрудняющие нормальное питание больного. В связи с этим в ранние периоды заболевания необходимо введение тонкого (диаметром 2— 3 мм) назогастрального зонда, с помощью которого осуществляется питание больного на всем протяжении заболевания, вплоть до завершающих реконструктивно-пластических операций.

Ожоги волосистой части головы сравнительно редки. Они обычно встречаются при электротравме или у больных эпилепсией при ожоге во время приступа. Как правило, они ограничены небольшой поверхностью и глубоки. При поступлении больных с ожогами в области волосистой части головы необходимо в ближайшие часы произвести бритье волос по окружности раны, отступя 5—7 см от ее края, и стрижку остального волосяного покрова. Спустя 1—2 дня следует исследовать надкостницу черепа и при повреждении иссечь ее вместе с не-кротизированными мягкими тканями. При сухой, коричневого цвета надкостнице есть все основания считать, что она мертва. Если надкостница не погибла, нужно принять меры к предупреждению ее высыхания и стараться в кратчайшие сроки восстановить кожный покров. Обнаженная надкостница, остающаяся незащищенной, быстро высыхает и погибает.

При глубоких ожогах головы могут поражаться кости черепа, причем некротизируется обычно только наружная кортикальная пластинка. Самостоятельное отторжение девитализированной кости продолжается в течение нескольких месяцев, чревато развитием гнойного процесса в губчатом веществе. Для определения глубины поражения и остеонекрэктомии используется следующая методика. С помощью дрели высверливают отверстия диаметром 0,4—0,8 см до появления умеренной кровоточивости (розовая окраска костной стружки), свидетельствующей о жизнеспособности подлежащих слоев кости. После этого наружная кортикальная пластинка удаляется долотом. При правильно выполненной остеонекрэктомии губчатое вещество кости через 7— 10 дней покрывается грануляциями, на которые пересаживают кожные аутолоскуты.

При тотальном поражении ушных раковин (прикосновение к ним безболезненно, они тверды на ощупь, темного или белого цвета) их иссекают полностью. При частичном поражении ушной раковины, что встречается чаще, лучше придерживаться выжидательной тактики.

Появляющаяся резкая отечность, боли и гноетечение спустя несколько дней указывают на развивающийся хондрит и перихондрит. В таких случаях необходимо дренирование и экономное иссечение хряща.

Особенностью ожогов кожи шеи является частое развитие послеожоговых рубцов и деформаций даже при ожогах IIIa степени, для чего целесообразно провести профилактическую иммобилизацию в положении разгибания. Достичь этого с помощью шин и гипса довольно трудно из-за анатомических особенностей и громоздкости иммобилизационных средств. Наиболее простым выходом является положение больного на кровати без подушки. Подобная тактика применима как при лечении ожогов IIIа степени, так и в послеоперационном периоде при лечении больных с глубокими ожогами.

Близость крупных нервных и сосудистых стволов не позволяет производить некрэктомию и некротомию, а удалять струп следует поэтапно по мере его самостоятельного отторжения. Декомпрессионная некрэктомия показана только при циркулярных ожогах шеи, которые в клинической практике практически не встречаются.

Ожоги конечностей. При ожогах верхних конечностей используется закрытый метод лечения. Наличие циркулярного глубокого ожога на руке является показанием к продольному рассечению ожогового струпа. В таких случаях некротомия улучшает кровообращение в неповрежденных тканях. Она производится без анестезии на 2—5-е сутки после травмы, т. е. к моменту формирования струпа. В стационаре накладывают антисептическую повязку и руку фиксируют в приподнятом положении с целью уменьшения отека и улучшения кровообращения. Для фиксации могут быть использованы различные приспособления. При изолированных ожогах одной верхней конечности применяется отводящая шина ЦИТО. У тяжелых больных фиксация пораженной конечности достигается с помощью укрепленной на кровати рамы, а в случае ее отсутствия — импровизированной «мягкой подвески».

Особое место занимает лечение ожогов кисти, которые могут повлечь за собой развитие нетрудоспособности, инвалидность. Важна продуманная тактика лечения, исключающая усугубление функциональных нарушений.

Ожоги кисти сопровождаются быстрым развитием отека, ограничением движений. Для предотвращения подобных осложнений необходимо придать конечности возвышенное положение и использовать корригирующее шинирование. Одной из особенностей ожогов кисти является возможность раннего вскрытия мелких суставов с последующим развитием анкилозов. Для профилактики рекомендуется иммобилизация кисти в положении умеренной экстензии и дорсальной флексии в области запястных суставов, раннее назначение лечебной физкультуры.

Наличие местного струпа, резко сдавливающего ткани и способного приводить к ишемической гангрене, является абсолютным показанием к послабляющим продольным разрезам. Подобная декомпрессия позволяет быстро ориентироваться в степени повреждения тканей, предупреждать углубление некрозов, способствует более раннему отторжению струпа; примененная в комплексе с другими мероприятиями, она укорачивает сроки лечения и в конечном итоге приводит к более благоприятным функциональным результатам.

Местное лечение глубоких ожогов области крупных суставов конечностей из-за близости связочного аппарата и опасности проникновения в полость сустава не позволяют прибегать к ранней некрзктомии. Некротомию проводят с осторожностью только при круговых ожогах, сдавлении подлежащих тканей. Послабляющие разрезы не должны производиться в местах, расположенных близко от суставной капсулы, сосудисто-нервных пучков.

Восстановление кожного покрова над крупными суставами должно производиться в кратчайшие сроки. При обширных глубоких ожогах и дефиците донорского материала в первую очередь подлежат аутодермопластике именно области суставов. Остальные поверхности в таких ситуациях могут быть временно закрыты алло- или ксенотрансплантатами.

При ожогах нижних конечностей проводится лечение как открытым, так и закрытым способом. При циркулярном поражении бедер более показан закрытый метод с использованием некротомии; поражение одной поверхности (передней и задней) позволяет проводить открытое лечение. Изолированные поверхностные ожоги голеней целесообразно покрывать повязками, так как в вертикальном положении больного возможно появление геморрагии. Для их предупреждения используют эластический бинт, который накладывают только на повязки.

Глубокие ожоги голеней приводят к ограничению подвижности и вынужденному пребыванию в постели, требуют фиксации одной или двух ног в возвышенном положении для уменьшения отека и улучшения кровообращения, при этом наиболее приемлем открытый метод лечения. Исключение составляют глубокие ожоги передней поверхности голени с поражением большеберцовой кости. Самостоятельная секвестрация пораженной костной ткани занимает несколько месяцев. Поэтому на 2— 3-й неделе заболевания показана остеонекрэктомия, заключающаяся в послойном удалении некротизированной кости до кровоточащего слоя. Рана после радикально выполненной остеонекрэктомии через 10—14 дней выполняется грануляциями, которые закрываются ауто-трансплантатами. Подобная тактика значительно сокращает сроки лечения.

У больных с ожогами нижних конечностей, особенно области голеностопного сустава, длительно обездвиженных, следует помнить о возможности образования peseqinus. Для профилактики последнего фиксация нижней конечности осуществляется таким образом, чтобы стопа была расположена под углом 90° к оси голени.

Ожоги туловища. При ожогах туловища возможен как открытый, так и закрытый метод местного лечения. Открытый более показан при ожогах, захватывающих переднюю или заднюю поверхность туловища. При этом должны быть созданы условия свободной аэрации обожженной поверхности, что достигается положением больного в постели. Открытый метод с использованием вращающейся рамы применим и в первые несколько дней при круговых поверхностных ожогах. Однако из-за громоздкости установки и трудоемкости он крайне редко применяется.

Плотный ожоговый струп, особенно на передней поверхности грудной клетки и верхней части передней брюшной стенки, резко ограничивает дыхательную экскурсию, усугубляет застойные явления в легких, способствует развитию пневмонии. Это обусловливает показа-кия к ранней некротомии, заключающейся в проведении вертикальных линейных разрезов вдоль туловища на всю глубину некроза на расстоянии 4—6 см один от другого.

Некротомия абсолютно показана при циркулярных глубоких ожогах грудной клетки, которые часто сочетаются с поражением дыхательных путей. Выраженные нарушения легочной вентиляции в ряде случаев заставляют прибегать к некротомии в первые часы пребывания больного в стационаре с последующим проведением управляемой вентиляции легких.

Вопрос о целесообразности ранней некрзктомии с одномоментной аутодермопластикой у больных с ожогами туловища является спорным. Тотальные ожоги туловища не подлежат иссечению в связи с обширностью поражения, тяжелым состоянием больного, который не может перенести подобного вмешательства. Специфика строения кожи спины затрудняет диагностику глубины поражения в первые 3—5 сут с момента травмы, препятствуя проведению ранней диагностики. В более поздние сроки выполнение ее нежелательно из-за развивающихся выраженных воспалительно-инфекционных процессов в прилегающих тканях. Изолированные глубокие ожоги передней и боковой поверхности грудной клетки могут быть иссечены с большой осторожностью (риск повреждения ребер, плевры). Одномоментную аутодермопластику производят при абсолютной уверенности в полном удалении девитализированных тканей.

Ожоги промежности. Ожоги данной локализации не подлежат раннему хирургическому лечению. Их лечат консервативно до полного заживления (поверхностные) либо до самостоятельного отторжения струпа. При глубоких ожогах до момента начала отторжения струпа и поверхностных II степени возможно применение открытого способа; Ша степень требует закрытого метода ведения с частой сменой повязок.

Близость ожогов к выходному отверстию мочеиспускательного канала определяет целесообразность постоянной катетеризации мочевого пузыря в течение нескольких дней и промывания последнего растворами антисептиков. Непосредственное близкое расположение ануса, мочеиспускательного канала, специфические особенности кожи промежности требуют особо тщательного ухода, туалета ожоговых поверхностей, частой смены повязок.

Муразян Р. И. Панченков Н.Р. Экстренная помощь при ожогах, 1983