Экстренная медицина

Ушиб головного мозга — тяжелая форма повреждений, обусловленных макроскопически определяемыми очагами поражения мозговой ткани в виде размозжений, размягчений и кровоизлияний, наблюдается в 12—15% от всех черепно-мозговых травм детского возраста. Ушиб мозга обычно сопровождается его сотрясением, поэтому клиника складывается из картины сотрясения и очаговых неврологических явлений (парезы, параличи, расстройства чувствительности и др.).

Симптомы и степени ушиба головного мозга у детей

Ушиб головного мозга можно разделить на три степени.

Легкая степень ушиба головного мозга по сравнению с сотрясением характеризуется большей продолжительностью выключения сознания (более часа), наличием негрубой очаговой неврологической симптоматики, не исчезающей в течение первой недели после травмы, возможностью субарахноидального кровотечения и повреждения костей черепа при отсутствии нарушения витальных функций и относительно благоприятным течением острого периода.

При ушибе головного мозга средней степени наблюдается выраженная очаговая симптоматика, появление негрубых преходящих нарушений жизненно важных функций и тяжелое течение острого периода.

Ушиб головного мозга тяжелой степени характеризуется длительностью сопорозно-коматозного состояния (до нескольких суток), грубой очаговой симптоматикой не только со стороны полушарий, но и ствола мозга, тяжелыми нарушениями витальных функций (нарушения дыхания, сердечной деятельности, акта глотания и т. д.) и угрожающим жизни течением острого периода.

Степень выраженности очаговых симптомов, проявляющихся в двигательных, чувствительных и рефлекторных изменениях, зависит от локализации и степени ушиба мозга, характера деструктивных изменений мозгового вещества и возрастных анатомо-физиологических особенностей. При ушибе лобной доли наблюдаются паралич взора в противоположную очагу сторону, судорожные подергивания головы и глаз в противоположную пораженному полушарию сторону (III, IV, VI пары нервов), сглаженность носогубной складки на противоположной стороне очага поражения (VII пара нервов). При тяжелом поражении (область Брока) возникает моторная афазия — больной теряет способность говорить при сохранившейся способности понимания речи, наблюдаются психические расстройства, склонность к эйфории и двигательному возбуждению, «хватательный феномен» — непроизвольное схватывание рукой предмета при прикосновении к ладони, «феномен сопротивления» — при попытке вывести ту или иную часть тела из существующего положения автоматически напрягаются антагонистические мышцы.

Ушиб области центральных извилин характеризуется выпадением двигательных и чувствительных функций на противоположной стороне тела, в первые часы после травмы утратой рефлексов с последующим их повышением, повышение тонуса мышц, появлением патологических рефлексов и патологических содружественных движений (синкинезий).

Поражение височной доли правого полушария (у правшей) не дает отчетливых симптомов, при поражении левой височной доли наблюдается сенсорная афазия, у старших детей расстройство письма (аграфия), появляются слуховые галлюцинации (гул, шум, жужжание), сочетающиеся с головокружением.

Ушибы теменной области проявляются главным образом расстройствами чувствительности, которые нередко сложно определить у детей, особенно раннего возраста. Больной не может создать чувственный образ ощупываемого предмета, т. е. узнать его (астереогнозия), теряет способность производить целенаправленные действия при отсутствиии парезов (апраксия), у детей школьного возраста (поражение левой теменной доли) утрачивается способность понимания написанного (алексия).

Поражение затылочной области вызывает зрительные расстройства, характеризующиеся выпадением противоположных полей зрения, утрачивается способность узнавать предметы по их виду (зрительная агнозия), наблюдаются зрительные галлюцинации.

При ушибах основания мозга, часто сочетающихся с переломами основания костей черепа, страдают стволовые структуры мозга (ножки, варолиев мост, продолговатый мозг), при которых возникают так называемые альтернирующие синдромы (на стороне поражения периферический парез-паралич соответствующего черепно-мозгового нерва, на противоположной — парез-паралич конечностей по центральному типу). Альтернирующий синдром среднего мозга (мозговой ножки) характеризуется параличом глазо-двигательного нерва (III пара — мидриаз, птоз, расходящееся косоглазие) на стороне очага и спастической гемиплегией — на противоположной. При одностороннем поражении варолиева моста: периферический паралич лицевого нерва—VII пара (лагофтальм — глазная щель не закрывается, сглажена носогубная складка и опущен угол рта), отводящего — VI пара на стороне поражения и гемиплегия конечностей на противоположной. При распространении процесса на продолговатый мозг наблюдаются изменения со стороны IX, X и XII пар нервов (отклонение языка в сторону поражения, паралич мягкого неба и голосовой щели, нарушение глотания и кашлевого рефлекса), появляются патологические оральные рефлексы (ладонно-подбородочный, губной), возникают нарушения дыхания и сердечной деятельности, угрожающие жизни больного.

Лечение при ушибе головного мозга у детей

Показаны полный покой, холод на голову (прикладывание пузыря со льдом). При тяжелом ушибе мозга лечение направлено на устранение дыхательной недостаточности и гипоксии мозга, явлений отека (набухания) мозга и уменьшение внутричерепной гипертензии, устранение или предупреждение гипертермии, борьбу с шоком, восполнение кровопотери, коррекции метаболических нарушений, предупреждение инфекционных и легочных осложнений.

Дыхательную недостаточность устраняют аспирацией слизи из воздухоносных путей, оксигенотерапией с использованием носоглоточных катетеров; в тяжелых случаях показана длительная интубация трахеи или трахеостомия с последующей управляемой вентиляцией легких с активным выдохом. Параметры вентиляции оцениваются клинической картиной и показателями кислотно-щелочного состояния (рН, рСО₂, р02, ВЕ). Восстановлению нарушенного дыхания и сердечно-сосудистой деятельности способствует введение строфантина.

При психомоторном возбуждении ребенка (после оценки неврологического статуса) внутривенно вводят оксибутират натрия или ставят клизму из хлоралгидрата , или назначают барбитураты (фенобарбитал, гексенал, тиопентал-натрий внутрь, внутривенно или в клизме).

При отеке головного мозга проводится дегидратационная терапия под контролем ликворного давления. С этой целью широко применяется введение гипертонических растворов (20—40% глюкозы, 10% раствора хлорида кальция, 25% сульфата магния, концентрированный раствор сухой плазмы и 20% раствор альбумина). Эффект от их применения скор, но не продолжителен. Поэтому применяются и диуретические средства: новурит (0,1 мл на год жизни), фуросемид (лазикс) (3—5 мг на 1 кг массы тела), маннитол в дозе 1 г на 1 кг массы тела в 10—30% растворе внутривенно; при хорошей функции почек 30% раствор мочевины (1 г на 1 кг массы тела) внутривенно по 40—50 капель в минуту. Пероральное введение глицерина в дозе 0,5—1 г на 1 кг массы тела с фруктовым соком (при отсутствии сознания вводится через зонд) также вызывает гипотензивный эффект. Препятствуют развитию отека мозга, нормализуя нарушенную проницаемость сосудов мозга, кортикостероиды (гидрокортизон до 5 мг на 1 кг массы больного, преднизолон 1—2 мг на 1 кг массы тела), противогистаминные препараты (дипразин 2,5%, супрастин 2%, димедрол 1% из расчета 0,1 мл на год жизни). Параллельно дегидратационной терапии проводится капельное строго контролируемое внутривенное введение кровезамещающих жидкостей (полиглюкин, реополиглюкин, 5% раствор глюкозы и раствор Рингера, 0,9% раствор хлорида натрия) и крови.

С целью восстановления нарушенных метаболических, окислительно-восстановительных процессов в клетках головного мозга применяется кокарбоксилаза (50—200 мг), аденозинтрифосфорная кислота (АТФ 0,5—1,0), витамины В1, В2, В6, РР, аскорбиновая кислота (5% раствор по 2—3 мл внутривенно), 5% раствор хлорида калия. При длительной утрате сознания питание осуществляется со 2-х суток через зонд (пищеводный стол) 3 раза в день. Пища должна быть богата белками и витаминами. В остром периоде допустимое количество жидкости с пищей не более 1 л в сутки.

С диагностической и лечебной целью производят люмбальные пункции с обязательным измерением ликворного давления, биохимического и цитологического исследования ликвора. При гипертензионном синдроме и наличии крови в ликворе поясничные проколы производят через день до нормализации давления и санации лик-вора.

Сроки стационарного лечения при ушибе головного мозга определяются тяжестью поражения и колеблются от 1 до 11/2 мес (3—4 нед строгого постельного режима, затем 1—2 нед разрешается сидеть и ходить). При тяжелых повреждениях в резидуальном периоде могут наблюдаться эпилептические припадки, атрофический глиоз, вторичная водянка головного мозга и т. д.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983г.