Экстренная медицина

Причинами перфорации пищевода могут быть повреждение стенки инородными телами, а также травма при бужировании и эндоскопических манипуляциях. Ятрогенные повреждения чаще всего обусловлены техническими погрешностями: проведением эзофагоскопии без наркоза, прямым бужированием «вслепую» при Рубцовых стенозах, грубыми манипуляциями и насилием при извлечении инородных гел и др.

Клиническая картина при перфорации пищевода

Выраженность и характер клинических проявлений зависят от уровня перфорации, размеров его и сроков, прошедших с момента травмы. Наиболее тяжелая картина отмечается при перфорации грудного отдела пищевода из-за быстрого вовлечения в воспалительный процесс клетчатки средостения. В первые часы дети становятся беспокойными, жалуются на загрудинные боли или боли в спине, появляются кряхтящее дыхание, одышка, быстро повышается температура до высоких цифр. Затем возбуждение может сменяться вялостью и безучастностью, нарастают признаки токсикоза и сердечно-сосудистой недостаточности. При повреждениях, проникающих в плевру, симптомы шока и дыхательной недостаточности более выражены из-за развития пневмоторакса. Нередко при повреждении грудного отдела пищевода на шее определяется крепитация вследствие проникновения воздуха в подкожную клетчатку шеи.

При перфорации шейного отдела пищевода общие симптомы выражены в меньшей степени. Дети жалуются на боль в области шеи, глотание затруднено, появляется гиперсаливация, повышается температура. Очень быстро в области шеи появляются припухлость, отечность, крепитация. Впоследствии инфильтрация мягких тканей нарастает и развивается гнойный процесс. Перфорации абдоминального отдела пищевода происходят редко, сопровождаются болями в эпигастрольной области и развитием перитонита.

Выраженность и быстрота нарастания местных и общих симптомов при перфорациях на любом уровне во многом зависит от размеров перфоративного отверстия. Если в первые часы клиника определяется болевым фактором, то в последующем она обусловлена развитием воспалительно-гнойного процесса (медиастинита). В зависимости от размеров перфоративного отверстия последний может быть отграниченным или разлитым. При отграниченном медиастините с формированием абсцесса общее состояние ребенка стабилизируется, хотя симптомы гнойной интоксикации довольно выражены. Развитие разлитого медиастинита и флегмоны средостения сопровождается быстро прогрессирующим ухудшением общего состояния с нарастающими признаками токсикоза.

При подозрении на перфорацию пищевода необходимо экстренное рентгенологическое исследование. При рентгеноскопии в случаях перфорации грудного отдела пищевода определяется расширение тени средостения, наличие воздуха в виде полос просветления, которые лучше всего выявляются по контуру сердца. У детей младшей возрастной группы воздух легко расслаивает клетчатку, окутывает контуры вилочковой железы и распространяется на шею.

Локализацию и размеры повреждения уточняют рентгенологическим исследованием пищевода с контрастным веществом (йодо-липолом) в горизонтальном положении ребенка. Затекание контрастного вещества в клетчатку средостения следует расценивать как свидетельство махроперфорации. Косвенным симптомом перфорации может быть задержка контрастного вещества на определенном уровне.

Лечение  при перфорации пищевода

Тактика при перфорациях пищевода индивидуальна и зависит от размера и уровня перфоративного отверстия, времени, прошедшего с момента травмы, а также состояния стенки пищевода и окружающих тканей. При микроперфорациях показана консервативная терапия (противошоковая и антибактериальная), с исключением питания через рот. Больному накладывают гастро-стому, хотя в сомнительных случаях или при умеренных клинических симптомах можно прибегнуть к кормлению через тонкий полиэтиленовый зонд, введенный через носовой ход в желудок.

При макроперфорациях в сроки до 1 сут показано экстренное хирургическое вмешательство с ушиванием перфоративного отверстия. В случаях перфорации рубцово измененного пищевода и плохой его проходимости следует предпочесть резекцию пищевода с выведением на шею пересеченного орального конца и ушиванием дистального. В средостение вводят дренажную трубку.

При поступлении больного в сроки после 1 сут тактика определяется не столько размерами повреждения, сколько выраженностью и формой гнойных осложнений. Флегмоны в области шеи дренируют широким разрезом. При ограниченных абсцессах средостения лечение начинают с пункций и санации абсцесса, в случае неэффективности полость абсцесса дренируют. Оптимальной при разлитых медиастинитах является широкая медиастинотомия с санацией средостения и последующим дренированием. После ушивания раны грудной стенки дренажную трубку выводят через отдельный разрез, осуществляют активную аспирацию с проточным промыванием растворами антисептиков и антибиотиков. Если при макроперфорации воспалительный процесс в средостении после медиасгинотомии принимает затяжное течение и сопровождается формированием пищеводно-кожного свища, необходимо устранить реинфицирование. Последнее может быть связано как с затеком слюны и слизи, так и с забрасыванием желудочного содержимого вследствие развивающего желудочно-кишечного реф-люкса. Поэтому может возникнуть необходимость в пересечении пищевода на шее с ушиванием аморального конца и выведением на кожу орального (шейная эзофагостома). При наличии рефлюкса прибегают к наложению двойной гастростомы: одну трубку вставляют в желудок для декомпрессии, другую проводят в двенадцатиперстную кишку для кормления.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983 г.