Экстренная медицина

Боль по ходу пищевода и за грудиной — наиболее постоянный признак инструментального по­вреждения пищевода. Локализация боли и ее иррадиа­ция зависят от уровня разрыва и длины ложного хода. Различия клинической картины повреждений шейного отдела пищевода и повреждений грудного отдела хо­рошо известны. Однако при инструментальных разры­вах, сопровождающихся образованием ложного хода, превалируют симптомы, обусловленные разрушением тканей, окружающих пищевод. При разрыве шейного отдела пищевода с образованием ложного хода в сре­достении на первый план выступает клиническая кар­тина поражения органов грудной клетки — боль за гру­диной и по ходу позвоночника, усиливающаяся при глубоком вдохе, одышке. В большинстве случаев боль возникает в момент разрыва. Наибольшая выражен­ность болевых ощущений (вплоть до шока) наблюда­ется при значительных инструментальных разрывах, сопровождающихся повреждением медиастинальной плевры и развитием пневмоторакса. У этих больных отмечается усиление боли даже при незначительной перемене положения тела.

При разрыве рубцово-измененного пищевода боль, как правило, появляется через 30—40 мин после инст­рументальной манипуляции, во время которой произо­шел разрыв стенки.

Мы наблюдали 3 больных, у которых при разрыве рубцово-суженного пищевода боли отсутствовали или были выражены очень слабо. При инструментальных разрывах пищевода под общим обезболиванием боль возникает только через несколько часов после выхода из наркоза.

При инструментальных повреждениях шейного от­дела пищевода все больные, как правило, предъявля­ют жалобы на затруднение глотания. Однако дисфа-гия — не характерный признак для разрыва и нередко наблюдается в течение нескольких часов после инстру­ментального исследования, не сопровождающегося по­вреждением пищевода. Инструментальные поврежде­ния грудного отдела пищевода приводят к нарушению глотания гораздо реже.

Бледность, цианоз, холодный пот, потеря сознания наиболее выражены при больших разрывах средней и нижней трети грудного отдела пищевода, особенно при одновременном повреждении плевры.

Одышка также обусловлена пневмотораксом и свя­зана с одновременным повреждением плевры. Одышка появляется или усиливается через 8—12 ч после трав­мы в результате отека и инфильтрации средостения. В более поздние сроки одышка свидетельствует о тя­желой гнойной интоксикации. Анализ наших наблюде­ний показал, что одышка, как следствие возрастной патологии, определялась у 17% больных, поступивших в институт с инородными телами пищевода без призна­ков перфорации его стенки.

Тахикардия — постоянный симптом повреждения пищевода и последующих гнойных осложнений.

Болезненность при пальпации, подкожная эмфизе­ма и воспалительная инфильтрация мягких тканей от­носятся к местным проявлениям инструментальных повреждений пищевода. Болезненность при пальпации, так же как и дисфагия, наиболее часто наблюдается при повреждениях шейного отдела пищевода. Эти при­знаки могут быть как при непроникающих, так и при проникающих повреждениях пищевода. Чем ниже уро­вень разрыва пищевода, тем реже образуется подкож­ная эмфизема и тем позже она проявляется. Исключе­ние составляют разрывы грудного отдела пищевода при фиброэзофагоскопии, когда в процессе исследова­ния инсуффлируют воздух в просвет пищевода. В та­ких случаях эмфизему обнаруживают сразу и она бы­вает очень обширной. Воспалительная инфильтрация мягких тканей шеи также является поздним признаком травмы пищевода. При повреждении шейного отдела ее можно наблюдать через 10—12 ч, при повреждении грудного отдела — в более поздние сроки, при распро­странении гнойного процесса из средостения на около­пищеводную клетчатку шеи.

Напряжение мышц передней брюшной стенки лока­лизуется в эпигастральной области и встречается при разрывах абдоминального отдела и нижней трети груд­ного отдела пищевода. Срок возникновения этого сим­птома зависит от уровня перфорации. Если при разры­вах абдоминального отдела пищевода, а также при наличии ложного хода в поддиафрагмальном пространстве напряжение мышц можно выявить сразу после травмы, то при изолированных разрывах нижней трети грудного отдела — через 10—12 ч, т. е. при распрост­ранении воспалительного процесса на поддиафрагмальную область.

Повреждения пищевода, Комаров Б. Д., Каншин Н.Н., 1981г.