Экстренная медицина

По данным литературы, летальность при повреждении шейного и грудного отделов пищевода значительно колеблется. Исходя из этого, многие хирурги предпочитают проводить консервативное лече­ние при перфорациях шейного отдела при условии тщательного -наблюдения над больным и немедленно­го дренирования при появлении самых незначитель­ных признаков распространения инфекции и абсцедирования. Другие считают, что риск распространения инфекции из области шеи на средостение слишком велик, поэтому применяют хирургическое лечение во всех случаях повреждений пищевода.

Более четкая тактика существует при разрывах грудного отдела пищевода. Результаты консерватив­ного лечения этих повреждений очень плохие. W. Wichern (1970) отмечает, что промедление с хирургиче­ским вмешательством при перфорации грудного отдела пищевода более, чем на 24 ч увеличивает ле­тальность в 3 раза. Отсюда, наиболее рациональной считается активная хирургическая тактика — еще», до появления инфекционных осложнений.

Некоторые авторы занимают промежуточную по­зицию. Они считают, что больных с небольшими пер­форационными дефектами грудного отдела, не сопро­вождающимися повреждением плевры, можно сначала лечить консервативно. Немедленной операции подле­жат большие инструментальные повреждения и спон­танные разрывы. Однако в литературе нет четких критериев, что считать малым повреждением, а что — большим.

По данным J. H. Briggs и соавт. (1968), М. V. 1п-berg и соавт. (1971), при инструментальных повреж­дениях грудного отдела рубцово-измененного пище­вода в результате спаечного процесса, ограничиваю­щего распространение инфекции, консервативное лече­ние дает хорошие результаты.

Таким образом, ясно, что до настоящего времени нет единого взгляда на показания к хирургическому лечению.

Причиной этого является то, что одни авторы опре­деляют свою тактическую позицию, исходя из вида повреждения, другие — из его величины, третьи — его локализации и так далее, не оценивая в комплексе всех данных о больном.

После анализа собственных клинических наблюде­ний мы можем выделить следующие абсолютные пока­зания к срочному оперативному вмешательству:

• 1)   закрытые и открытые повреждения пищевода в результате тупой травмы, нанесения резаных, колотых ран и огнестрельных ранений;
• 2)   большие продольные разрывы любой локализа­ции вследствие действия струи газа, спонтанные, гид­равлические разрывы, разрывы при кардиодилатации и использовании зондов-баллонов;
• 3)   проникающие повреждения инородными телами, находившимися в просвете пищевода более 24 ч;
• 4)   проникающие инструментальные разрывы, со­провождающиеся образованием ложного хода более 2 см;
• 5)   проникающие повреждения абдоминального от­дела пищевода;
• 6)   повреждения любого характера в сочетании с повреждением плевры;
• 7)   повреждения любого характера, осложнившиеся образованием абсцесса или флегмоны околопищевод­ной клетчатки шеи или клетчатки средостения.

Как видно из первых трех пунктов, показанием к хирургическому лечению служат чисто этиологические моменты, в остальных пунктах критерием являются морфологические особенности повреждения, правда, в значительной степени обусловленные этиологией. Что касается повреждений инородными телами, то кон­сервативное лечение показано лишь при свежих пер­форациях, с кратким прибыванием инородного тела в пищеводе.

Следует подробнее остановиться на характеристи­ке ложного хода в параэзофагеальной клетчатке. Она служит критерием при определении показаний к опе­рации у больных с инструментальными повреждения­ми, которые у нас составляли большинство. На осно­вании клинического опыта был выработан дифферен­цированный подход.

Повреждение пищевода, обнаруживаемое рентгено­логически в виде затекания контрастного вещества за пределы стенки на 1 1/2—2 см, давало возможность на­значить консервативное лечение при условии тщатель­ного динамического наблюдения. Важное значение для определения тактики имел факт хорошего опорожне­ния образовавшегося депо контрастного вещества при последующих глотках воды; именно в таких случаях мы обычно и назначали консервативное лечение.

Затекание контрастного вещества более чем на 2 см должно служить показанием к оперативному ле­чению, несмотря на отсутствие клинических признаков абсцедирования. Промедление с операцией у 19 боль­ных привело к серьезным осложнениям, 12 из них умерли. Тактика при инструментальном повреждении рубцово-измененного пищевода должна быть несколь­ко иной.

Нами наблюдались 28 больных с инструментальными разры­вами грудного отдела рубцово-суженного пищевода; 5 из них бы­ло проведено консервативное лечение. Длина ложного хода в этих случаях была от 3 мм до 8 см. У 2 больных депо контрастного вещества было стойким и не опорожнялось при последующих глотках. Несмотря на это, склеротические изменения клетчатки средостения отграничили воспалительный процесс и больные выз­доровели при проведении интенсивной консервативной терапии.

Больные с повреждением рубцово-измененного пи­щевода с длиной ложного хода более 3 см подлежат оперативному лечению (кроме того, при такой длине ложного хода весьма вероятно повреждение медиасти-нальной плевры). Правда, следует отметить, что у не­скольких больных, получавших в прошлом в других лечебных учреждениях консервативное лечение по по­воду перфораций бужом грудного отдела пищевода, мы обнаруживали на рентгенограммах «дорожку» ин­капсулированного в средостении сульфата бария дли­ной до 8—10 см. Однако сколько больных при подоб­ной лечебной тактике умирают в различных лечебных учреждениях, остается невыясненным. Больные со сквозными повреждениями абдоминального отдела пи­щевода, проникающими в брюшную полость, подлежат срочному оперативному вмешательству.

Повреждения пищевода, Комаров Б. Д., Каншин Н.Н., 1981г.