Экстренная медицина

Переломы костей таза составляют около 4% по отношению ко всем переломам костей и встречаются в основном у детей школьного возраста. В большинстве случаев это тяжелое повреждение, возникающее в результате уличной (транспортной) травмы или при падении с высоты. Для характеристики повреждений костей таза и его органов у ребенка определенное значение имеют анатомические и физиологические особенности детского таза:

• слабость связочного аппарата в лонном и крестцово-подвздошном сочленениях;
• наличие хрящевых прослоек, отделяющих все три тазовые кости (подвздошные, седалищные и лобковые);
• эластичность тазового кольца, связанная с гибкостью детских костей.

Все это способствует тому, что у детей, например, вместо типичного двустороннего вертикального перелома подвздошных костей, наблюдающегося у взрослых, происходят разрыв и разъединение подвздошно-крестцового сочленения в основном на одной стороне.

Переломы костей таза могут возникнуть в результате прямой травмы в месте приложения травмирующей силы либо на расстоянии от прямого воздействия травмы при сгибании или переразгибании конечности. Так, например, наблюдаются отрывы эпифизов под влиянием внезапного сильного сокращения мышц (отрыв седалищного бугра, передней верхней ости подвздошной

При повреждениях костей таза различают:

1) изолированные переломы отдельных костей без нарушения целости тазового коль ца;

2) переломы с нарушением целости тазового кольца, которые делятся на:

• а) переломы переднего отдела тазового кольца с повреждением седалищной и лобковой костей с одной или обеих сторон, разрыв лонного сочленения или сочетание этих травм,
• б) переломы заднего отдела тазового кольца, к которым относятся переломы крестца, подвздошной кости и разрыв крестцово-подвздошного сочленения,
• в) двойные переломы типа Мальгеня;

3) переломы вертлужной впадины;

4) переломовывихи (переломы костей таза с вывихом в крестцово-подвздошном или лонном сочленении).

Наиболее тяжелыми являются переломы, сопровождающиеся повреждением органов таза. Повреждаются уретра или мочевой пузырь, реже прямая кишка, влагалище. Повреждение мочеиспускательного канала наблюдается в основном у мальчиков, и разрыв локализуется в перепончатой части в месте прохождения уретры под лобком, близ шейки мочевого пузыря. Разрыв мочевого пузыря возникает вследствие повышения гидростатического давления на стенку, которая повреждается у верхушки в месте перехода пристеночной брюшины на дно пузыря.

Клиническая картина перелома костей таза

При переломах костей таза у детей клиническая картина во многом зависит от степени и обширности повреждения, характера смещения костных отломков и сопутствующих повреждений внутренних органов.

При изолированных переломах костей таза (лобковой, седалищной или подвздошной) отмечается боль в месте повреждения, умеренная припухлость и кровоподтек, который выявляется на 2-й день после травмы, положительный симптом «прилипшей пятки», симптом Вернейля (сдавление таза за гребни подвздошной кости вызывает боль в месте перелома).

Диагноз устанавливают после рентгенографии костей таза и тазобедренных суставов.

Лечение переломов костей таза

Назначают постельный режим в «положении лягушки» на жесткой кровати в течение 3 нед: ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах и под них подложен мягкий валик. Лечебную физкультуру проводят со 2—3-го дня, физиотерапевтические процедуры назначают лишь при сопутствующих повреждениях, нарушении иннервации и длительной иммобилизации. К исходу 3-й недели при неосложненных переломах наступает консолидация перелома, которую контролируют клинически и рентгенологически.

При переломах костей таза со смещением отломков, а также при нарушении целости тазового кольца наряду с местными изменениями бывают выражены явления травматического шока. Ребенок бледен, кожа покрыта холодным липким потом, он просит пить и слабо стонет. Артериальное давление снижается, пульс частый, слабого наполнения и напряжения.

Кроме обычных противошоковых мероприятий (переливания крови и кровезаменителей, глюкозо-новокаиновая смесь, наркотики, сердечные средства, гормоны, витаминотерапия и др.), производят внутритазовую анестезию по Школьникову — Селиванову.

Обезболивание по Школьникову — Селиванову является высокоэффективным противошоковым и анестезирующим мероприятием и выполняется следующим образом: уложив больного на спину, тонкой иглой производят обезболивание кожи на 1—2 см кнутри от передневерхней ости. Далее длинную иглу, насаженную на шприц с 0,25% раствором новокаина, продвигают на глубину 10—12 см так, чтобы острие ее скользило по внутренней стенке подвздошной кости. При продвижении иглы вводят раствор новокаина. Ребенку с переломом костей таза вводят от 60 до 150 мл 0,25% раствора новокаина в зависимости от возраста.

При переломах костей таза различной локализации ведущим методом лечения является консервативный. Оперативное вмешательство может быть показано при разрывах симфиза с большим расхождением отломков (если консервативное лечение окажется неэффективным), при сопутствующих повреждениях уретры, мочевого пузыря и др.

Одним из тяжелых сопутствующих повреждений при переломе костей таза является травматический разрыв диафрагмы со смещением части органов брюшной полости в грудную. Диагноз ставят на основании клинических и рентгенологических данных. Лечение состоит в лапаротомии с ушиванием дефекта диафрагмы.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983г.