Экстренная медицина

Клиническая картина при повреждении магистральных сосудов складывается из общих и местных проявлений.

Общие изменения зависят от объема и скорости кровопотери и проявляются клиникой острой кровопотери, часто протекающей на фоне болевого шока. Если кровопотеря незначительна, общие изменения могут отсутствовать.

Местные изменения при повреждении магистральной артерии обусловлены локализацией повреждения сосуда, его калибром и дав­ностью повреждения.

К местным признакам ранения сосуда относятся симптомы острой ишемии конечности и симптомы наружного или внутреннего (внутритканевого) кровотечения.

Наружное кровотечение является наиболее посто­янным признаком повреждения магистрального сосуда. Однако это кровотечение не всегда интенсивно и продолжительно, что зависит от глубины раневого канала, вида повреждения (полного или бокового) сосуда и ряда других факторов. По данным о ранениях во время Великой Отечественной войны, обильное кровотечение чаще встречается при одновременном повреждении артерии и вены (81%), реже — при повреждении вены (67,2%).

Внутритканевые гематомы более выражены при закрытых кровотечениях. Гематома может быть как распростра­ненной, так и ограниченной. Сдавление тканей гематомой приводит к еще большему нарушению кровоснабжения в дистальном участке конечности. Распознается внутритканевая гематома по увеличению объема конечности и пальпаторно. Иногда четко выражен симптом флюктуации.Некоторые представления об объеме гематомы дает измерение окружности сегмента в сравнении со здоровой стороной.

Пульсирующая гематома. В том случае, когда внутритканевая гематома сохраняет связь с просветом сосуда, над ней выявляется пульсация. При изолированном повреждении артерии этот симптом выражен более четко, чем при сочетании повреждения артерии и вены, так как в последнем случае часть крови из гематомы поступает в общий кровоток через поврежденную вену. При образовании пульсирующих гематом и артериовенозных аневризм наблюдают систолический или систолодиастолический шум в гематоме. При артериове­нозных ранениях шумовые признаки появляются в первые сутки, тогда как при ранениях артерии «гематома начинает звучать толь­ко через 3—5 дней» (Б. В. Петровский). Шум усиливается по мере организации гематомы и превращении ее в травматическую (лож­ную) аневризму.

Наружное кровотечение и внутриткане­вые или пульсирующие гематомы типичны для разрывов сосуда и нехарактерны для травматического артериального спазма или тромбоза сосуда на фоне его кон­тузии.

Ослабление или отсутствие пульсации на периферических сосудах может быть обусловлено всеми перечисленными типами поврежде­ний сосудов. Пульс иногда оказывается непостоянным, что больше характерно для травматического артериального спазма.

Изменение окраски кожи. В зависимости от степени и длительности ишемии отмечаются побледнение, цианоз или «мраморность» (пятнистость) кожных покровов конечности.

Снижение кожной температуры. Похолодание конечности, так же как изменение пульса и окраски кожных покровов, определяется обязательно в сравнении со здоровой конечностью.

Нарушение чувствительности и движения. Наиболее чувствительны к ишемии нервные окончания. Поэтому, если острая ишемия продолжается более 15 мин, быстро нарастает снижение всех видов чувствительности до полной анестезии. Параллельно нарушается иннервация скелетной мускулатуры, что приводит к ограничению активных движений, а затем к ишемическому параличу. На руке ишемический паралич развивается в первую очередь в глубоких сгибателях пальцев и длинном сгибателе I пальца, на ноге — в длинном разгибателе II пальца.

Мышечная контрактура. Появление мышечной контрактуры служит плохим прогностическим признаком и свиде­тельствует об ишемическом поражении мышечной ткани. Если полная ишемия продолжается более 6—8 ч, мышцы погибают.

Выраженная мышечная контрактура в сочетании с полным отсутствием движений и всех видов чувствительности свидетельству­ет о необратимых изменениях вследствие острой ишемии.

Осциллография позволяет выявить снижение или отсут­ствие осцилляции дистальнее повреждения магистральной артерии. Капилляроскопия имеет меньшее значение.

Вазография является наиболее точным вспомогательным методом диагностики повреждений сосудов. Она позволяет устано­вить уровень и характер повреждения, оценить состояние коллатералей. Артериография проводится закрытым методом по Сельдингеру (пункция артерии иглой с последующим введением по специальному проводнику сосудистого катетера) или открытым методом (с обна­ружением артерии). Для исследования пользуются водораство­римым двух- или трехйодистым контрастным веществом (кардио-траст, трийодтраст, уротраст). Исследованию должна предшест­вовать проба на переносимость препарата. При венографии вводят контрастный раствор внутрикостно или в одну из дистальных вен.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.