Экстренная медицина

Механизм повреждения надколенника весьма характерен. Происходит перелом чаще всего в результате прямой травмы — падения на колено или удара по надколеннику, реже вследствие чрезмерного напряжения четырехглавой мышцы. Переломы надколенника могут быть различные: чаще поперечные, реже продольные, оскольчатые и т. д. (рис. 226).

 

Рис 226. Виды переломов над­коленника. а — поперечный; б — отрывной; в — оскольчатый.

За исключением отрыва нижнего полюса надколенника, линия перелома всегда проникает в полость коленного сустава. При переломе надколенника почти всегда в той или иной степени страдает его связочный аппарат.

Сухожильное растяжение, окутывающее надколенник с боков, удерживает фрагменты в положении большего или меньшего соприкосновения. Если же Сухожильное растяжение разрывается полностью, центральный отломок смещается вверх под тягой четырехглавой мышцы и диастаз между отломками достигает 5 мм и более.

Клиника. Поставить диагноз перелома надколенника, особенно когда происходит расхождение его отломков, нетрудно. Существуют пять основных симптомов, характерных для клиники перелома надколенника:

1.Невозможность поднять выпрямленную ногу, особенно при внешнем сопротивлении.
2.Гемартроз.
3. Определяемое давлением пальца углубление между отломками надколенника. Иногда это углубление видно на глаз.
4.Фиксированные пальцами оба фрагмента надколенника легко смещаются в бок один по отношению к другому.
5. Расхождение сломанных фрагментов надколенника, иногда на 5—6 см, легко-определяемое ощупыванием.

Для уточнения диагноза и характера смещения отломков необходима рентгенограмма в двух проекциях; особенно показателен боковой снимок.

Лечение. При целости боковых связок, когда расхождение отломков бывает не более 3 мм, проводится консервативное лечение. Сразу после поступления производят пункцию коленного сустава, удаляя из него полностью кровь. После этого через ту же иглу вводят 20 мл 2% раствора новокаина, и под углом незначительного сгибания (до 175°) накладывают гипсовый тутор от ягодичной складки до лодыжек. При консервативном лечении на 3-й день после наложения гипсового тутора больной может заниматься лечебной гимнастикой и тренировать мышцы бедра, напрягая их. Через 7 дней разрешается ходить, опираясь на ногу. Если больной подготовлен соматически, разрешается хождение без палки и костылей. Гипсовую повязку снимают через месяц после травмы. Трудоспособность обычно восстанавливается через 6 нед после перелома.

Значительное переднезаднее смещение отломков также подлежит ручному вправлению. Для этого после удаления скопившейся крови из полости сустава фрагменты надколенника несколько раз смещают один по отношению к другому вверх и вниз. Дальнейшее лечение после вправления надколенника такое же, только при наложении гипсового тутора под него во избежание возможного 'смещения на кожу в области надколенника кладут поролоновую эластичную прокладку толщиной 2 см.

Хирургическое лечение — сшивание сухожильно-связочного аппарата надколенника — лучше всего производить в первые 2 дня после травмы или на 8—10-й день, так как в течение этого времени имбибированные кровью ткани в области коленного сустава приходят к норме, а имеющиеся на поверхности кожи ссадины и небольшие ранки заживают.

Разрез кожи типа Текстора ведут от внутреннего мыщелка ниже нижнего полюса надколенника и заканчивают у наружного мыщелка бедра. После отсепаровки кожи и подкожной клетчатки обнажают место перелома. Выводят кровь и ее сгустки из обла­сти перелома, края отломков раздвигают и из полости сустава марлевой салфеткой удаляют имеющиеся в суставе сгустки крови. Мелкие осколки кости удаляют из поло­сти сустава и очищают поверхности излома костных фрагментов острой ложкой Фолькманна. После этого сближают оба костных фрагмента, пользуясь следующей методикой. Металлическими однозубыми крючками или специальными крючками Шультца сближают и удерживают в состоянии тесного соприкосновения оба костных фрагмента. В этом положении отломков производят сшивание бокового сухожильно­го аппарата шелком. После этого, несколько отступя от надколенника, вокруг него проводят из толстой шелковой нити циркулярный шов (перипателлярный шов). Шов плотно завязывают при сближенных отломках надколенника. После этого из тонкого шелка накладывают швы на перипателлярный апоневроз (рис. 227), не проникая в полость сустава. При сопоставлении отломков необходимо проверить надколенник, особенно со стороны полости сустава, чтобы не было ступенчатости. После операции накладывают заднюю гипсовую лонгету. После снятия кожных швов укрепляют эту лонгету гипсовыми бинтами или накладывают новый гипсовый тутор еше на 4—5 нед.

 

Рис. 227. Сшивание надколенника. а — перелом надколенника; б — разрез и обнажение места перелома: в — наложение циркулярного шва: г — наложение перипателлярных швов.

Нагружать ногу разрешается через 2 нед после операции, а тренировка четырехглавой мышцы назначается через несколько дней после операции. По снятии гипсовой повязки, но не ранее чем через 6 нед после операции назначают лечебную физкультуру и физиотерапиию. Восстановление трудоспособности происходит через 2 1/2 —3 мес после операции.

Удаление сломанного надколенника или части его производится при многооскольчатых, звездчатых его переломах со смещением, особенно у лиц среднего или пожилого возраста, когда имеются опасения, что перелом осложнится остеоартрозом (рис. 228). Целесообразно удалить надколенник сразу после перелома, если позволяет состояние кожи.