Экстренная медицина

К тяжелой внутрисуставной травме коленного сустава относятся переломы мыщелков бедра и большеберцовой кости.

Механизм переломов мыщелков в основном можно свести к трем видам:

Переломы мыщелков могут быть как без смещения, так и со смещением. В практике удобна классификация Новаченко.

Рис. 229. Виды переломов мыщелков голени. а — перелом одного мыщелка без смешения; 6 — перелом одного мыщелка со смещением; в — переломы, обоих мыщелков со смешением; г — перелом мыщелков с подвывихом голени.

Клинические симптомы при повреждении мыщелков бедра и большеберцовой кости в основном характеризуются болями, которые возникают сразу после травмы и носят локальный характер.

При переломе наружного мыщелка голень отклоняется кнаружи (вальгусное положение), а при переломе внутреннего мыщелка — кнутри (варусное положение).

Укорочение конечности может отмечаться только при многооскольчатых переломах обоих мыщелков или переломе мыщелков с подвывихом голени. Рентгенологическое исследование должно проводиться в двух проекциях — боковой и переднезадней. Иногда для уточнения диагноза рентгеновские снимки делают в косой проекции. При незначительных внутрисуставных повреждениях типа трещин мыщелка или перелома в области межмыщелкового возвышения обычные рентгеновские снимки приходится дополнять рентгеностериограммами или томографическими исследованиями.

Лечение переломов мыщелков без смещения. Прежде всего надо удалить из полости коленного сустава скопившуюся кровь пункцией. После этого, не вынимая иглы, в полость сустава вводят 20 мл 2% раствора новокаина. После удаления гематомы и анестезии накладывают гипсовую повязку с окном над суставом от ягодичной складки до кончиков паль­цев—при переломе болыпеберцовой кости и тазобедренную по­вязку — при переломе бедра. Нога согнута на 5—7° в коленном суставе. Со 2-го дня рекомендуется упражнение четырехглавой мышцы («игра надколенником») — поднимание ноги в гипсовой повязке. Больной начинает ходить на костылях без нагрузки через неделю. Гипсовую повязку снимают через 4—6 нед при переломе мыщелков болыпеберцовой кости и через 8—10 нед при переломе мыщелков бедра и, не нагружая конечность, активно занимаются лечебной гимнастикой, назначают умеренные тепловые процедуры. Нагружать ногу можно только через 2—3 мес после перелома. При ранней нагрузке на сустав может произойти оседание сломанного мыщелка и нарушение конгруэнтности суставных поверхностей, что приведет к деформирующему артрозу коленного сустава.

Лечение перелома одного мыщелка со смещением проводится как консервативное (чаще), так и оперативное.

Консервативное лечение. Основное правило при лечении перелома мыщелка со смещением его книзу при переломе болыпеберцовой кости или кверху при переломе бедра — сместить мыщелок до уровня суставной поверхности и зафиксировать в правильном положении на срок, необходимый для сращения. Чтобы произошло вправление, нужно после анестезии места перелома при повреждении внутреннего мыщелка голень отвести кнаружи, а при переломе наружного мыщелка привести голень. Технически эти манипуляции производят, как показано на рис. 230.

Рис. 230. Вправление перелома мыщелка большеберцовой кости со смещением. а — вправление перелома медиального мыщелка; б — вправление перелома латерального мыщелка.

Со 2-го дня больной выполняет упражнения четырехглавой мышцы —«игра надколенником». Через 4 нед разрешается вставать на костыли без нагрузки на ногу. Гипсовую повязку снимают через 8—10 нед после перелома, а Нагружать ногу можно только еще через 2—3 мес.

Лечение методом постоянного вытяже­ния. Применяя метод постоянного вытяжения, пункцию сустава можно производить позднее, на 3—4-й день после травмы. Этот метод хорош и тем, что область коленного сустава постоянно остается открытой и пункция сустава может производиться в любое время по мере показаний.

Конечность больного помещают на шину Бедера или Каштана с незначительным сгибанием голени в области коленного сустава (10°). На спицу, проведенную через пяточную кость, подвешивают груз 4—5 кг и через 1—2 дня накладывают боковые тяги из фланелевых лент, причем один фланелевый бинт располагается в нижней части голени, а другой — на области коленного сустава. Направление тяг зависит от того, какой мыщелок сломан: если внутренний, то голень оттягивается кнаружи, а если наружный — кнутри. Груз по 3 кг на обе боковые тяги обычно бывает достаточен, чтобы репонировать и удержать до консолидации вправленный мыщелок (рис. 231). Через 4—5 нед при хорошем сопоставлении на конечность накладывают гипсовую повязку. Дальнейшее лечение, как и при переломе мыщелка без смещения.

Рис. 231. Лечение перелома мы­щелка методом скелетного вытя­жения.

Оперативное лечение. Показания к оперативному лечению перелома мыщелка со смещением могут быть поставлены только после безуспешной консервативной репозиции.

Операцию (рис. 232) производят на 3—5-й день после травмы, лучше всего под наркозом. На 8—9-й день через окно в гипсе снима­ют швы, окно загипсовывают. Дальнейшее ведение больных такое же, как и больных с переломами мыщелка без смещения.

При использовании металлического болта его удаляют через 6—8 мес после остеосинтеза.

При переломе обоих мыщелков со смещением и при показаниях к хирургическому лечению операцию производят, идя сразу на два мыщелка, что достигается лоскутным, типа Текстора, разрезом.

Рис. 232. Оперативное восстановление мыщелка голени со смещением книзу (по Чаклину).

Вправленные мыщелки фиксируют 1 или 2 металлическими болтами (рис.233).

Рис. 233. Остеосинтез перелома обоих мыщелков болтами. а — до операции; б — после остеосинтеза.

При различных методах лечения переломов мыщелков больше-берцовой кости со смещением необходимо помнить, что сращение мыщелков происходит всегда медленнее по сравнению со сроками сращения диафизарных переломов и ранняя нагрузка конечности может вызвать повторное смещение мыщелка. Поэтому полную нагрузку на конечность можно разрешать не раньше чем через 3 Уг — 4 мес после перелома.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.