Экстренная медицина

Перелом одной и даже двух лодыжек без смещения обычно лечат в амбулаторных условиях. Вместе с тем больные с открытыми или сложными переломами лодыжек со смещением, вывихами стоп и обширным отеком области сустава нуждаются в стационарном лечении.

Первая помощь и первая врачебная помощь при переломах в голеностопном суставе включает наложение асептической повязки (при наличии раны) и двух лестничных шин — U-образной и задней до коленного сустава. Обезболивание достигается введением нарко­тиков по общим правилам. Введение новокаина в область перелома допустимо только при наличии условий, исключающих возможность инфицирования перелома. Больного транспортируют без нагрузки на ногу. Одномоментная репозиция с последующим наложением гипсовой повязки является основным консервативным методом лечения переломов лодыжек со смещением. Закрытую репозицию сложных переломов голеностопного сустава, особенно в поздние сроки, проводят под наркозом. В случае использования местной анестезии 1—2% раствор новокаина в количестве 10—15 мл вводят в полость сустава из переднего доступа по нижнему краю больше­берцовой кости. Этого достаточно для обезболивания всех внутрису­ставных повреждений. При внесуставном переломе анестетик вводят непосредственно в область перелома.

Репозицию можно проводить в положении больного сидя, свесив ноги, или лучше в положении лежа на спине. Для расслабления икро­ножной мышцы ногу больного сгибают в коленном суставе до угла 90° и ассистент удерживает ее в таком положении. Гематома от области лодыжек отдавливается вверх. Захватывают стопу двумя руками и проводят вытяжение по оси голени. Затем производят вправление вывиха, для чего заднему отделу стопы при пронационном переломе придают положение супинации, а при супинационном переломе — положение пронации. Затем стопу выводят в сре­днее положение при подошвенном сгибании до 100°. Положение отломков корригируют пальцевым давлением на лодыжки. Сближе­ние берцовых костей достигается боковым сдавлением в области голеностопного сустава. Вправление вывиха (подвывиха) стопы кзади и репозицию заднего края большеберцовой кости проводят* выведением стопы кпереди и приданием ей положения тыльной флексии до угла 75—80°. При переломе переднего края большеберцовой кости, когда стопа смещается кпереди, вправление производят путем выведения стопы кзади и придания ей положения подошвенно­го сгибания. Достигнутое положение фиксируют руками при наложе­нии гипсовой повязки. Особенно важно сближающее сдавление берцовых костей в гипсовой повязке до ее затвердения при разрыве межберцового синдесмоза.

Если выражен отек в области голеностопного сустава, после репозиции накладывают U-образную гипсовую лонгету, идущую от головки малоберцовой кости, под подошвой и по медиальной поверхности голени до коленного сустава. При переломе заднего или переднего края большеберцовой кости накладывают еще и задние гипсовые лонгеты. Лонгеты укрепляют мягким бинтом. Ноге придается возвышенное положение. По мере спадения отека лонгеты подбинтовывают для профилактики смещения отломков в повязке. После спадения отека накладывают циркулярную гипсовую повязку до коленного сустава — «сапожок». Если отек не выражен, цирку­лярная гипсовая повязка может быть наложена сразу после репозиции перелома. В этом случае особенно важно дальнейшее наблюдение за повязкой. При малейших признаках сдавления конечности повязку следует рассечь по всей длине и укрепить мягкими бинтами! После наложения гипсовой повязки или ее смены необходим рентгенографический контроль перелома. В случае неу­дачной репозиции она может быть повторена под наркозом после спадения отека.

Через 1—2 нед после репозиции разрешают ходьбу с костылями. Приступать на ногу можно через 5—6 нед после подгипсовывания к повязке стремени или каблука. Гипс снимают через 2—3 мес в зависимости от тяжести перелома. Трудоспособность восстанавли­вается через 21/2 — 41/2 мес. До года рекомендуется пользоваться супинатором.

При переломе одной или двух лодыжек без смещения накладывают U-образную гипсовую лонгету, которую после спадения отека заменяют циркулярной гипсовой повязкой до коленного сустава. К концу 1-й недели разрешают нагрузку на ногу. Продолжи­тельность иммобилизации при переломе без смешения одной лодыжки 4 нед, обеих лодыжек 6 нед, а при переломах Десто без смещения 7—8 нед с последующим ношением супинатора для профилактики плоскостопия.

Скелетным вытяжением лечат переломы, которые нельзя репонировать одномоментно из-за повреждения кожных покровов. В этих случаях скелетное вытяжение используют для репозиции и фиксации перелома на период заживления кожных ран и спадения отека. Затем накладывают гипсовую повязку. При необходимости до наложения повязки проводят ручную закрытую репозицию отломков. Скелетное вытяжение показано и при оскольчатых переломах дистального метафиза или метаэпифиза большеберцовой кости со смещением отломков. Спицу для вытяже­ния проводят через пяточную кость. Груз вытяжения по оси голени 5—7 кг. Через 4 нед вытяжение заменяют гипсовой повязкой до середины бедра до 3—4 мес с момента перелома.

При переломах со смещением заднего края большеберцовой кости, когда отломок превышает 1/3 суставной поверхности, проводят лечение скелетным вытяжением по методу Каштана (рис. 246). Спицы для вытяжения проводят по фронтальной плоскости через пяточную кость и надлодыжечную область большеберцовой кости. За пяточную кость проводят вытяжение двумя тягами — по оси голени грузом 6—7 кг и перпендикулярно первой тяге вперед грузом 3—4 кг. Таким же грузом 3—4 кг проводят вытяжение кзади под углом 90° к голени. Через 4 нед вытяжение заменяют гипсовой повязкой на срок до 3 мес с момента перелома.

Рис. 246. Скелетное вытяжение по Каплану при переломах зад­него края большеберцовой кос­ти с вывихом стопы кзади.

Оперативное лечение показано при открытых перело­мах в голеностопном суставе и в тех случаях, когда закрытая репозиция отломков оказывается неэффективной, т. е. сохраняется смеще­ние лодыжек, заднего (переднего) края большеберцовой кости или расхождение берцовых костей.

Причиной неудач репозиции внутренней лодыжки часто является интерпозиция мягких тканей (при пронационном переломе) или поворот ее вокруг своей оси (при ротационном переломе). Не­возможность сопоставить или удержать сближенные берцовые ко­сти при расхождении синдесмоза обычно обусловлена его полным разрывом или поздними сроками репозиции.

Операцию проводят под наркозом, проводниковой или внутрикостной анестезией.

Внутреннюю лодыжку обнажают медиальным разрезом длиной 5—6 см. Устраня­ется интерпозиция. Сама лодыжка не скелетируется. При изолированных переломах внутренней лодыжки, когда она легко удерживается в репонированном положении, отломок ее фиксируют к ложу большеберцовой кости лавсановыми швами. В других случаях проводят остеосинтез маленьким двухлопастным гвоздем или шурупом, введенным из верхушки лодыжки перпендикулярно линии перелома (рис. 247, а).

Рис. 247. Оперативное лечение переломов лодыжек. а — остеосинтез внутренней лодыжки двухлопастным гвоздем; б — фиксация межберцового синдесмозе болтом; в — фиксация болтом с накостной пластиной при переломе наружной лодыжки и разрыве синдес­моза; г - остеосинтез заднего края большеберцовой кости шурупом; д - трансартикулярная фиксация спицами.

При разрыве межберцового синдесмоза производят стягивание его болтом, для чего делают разрез над наружной лодыжкой и сверлом формируют канал во фронтальной плоскости берцовых костей под углом 45° к щели сустава. У выхода све­рла из большеберцовой кости рассекают кожу. В костный канал вводят болт с шайбой и, навинчивая гайку, сближают кости до устранения диастаза (рис. 247, б). При операциях в поздние сроки перед проведением болта необходимо иссечь рубцы в обла­сти синдесмоза. Если разрыв синдесмоза сочетается с переломом наружной лодыжки, вместо шайбы болта используют металлическую пластину с отверстиями, которую укладывают на наружную поверхность малоберцовой кости, перекрывая линию перелома (рис. 247, в). При неустраненном смещении заднего края большеберцовой кости место перелома достигают из задненаружного разреза, отступя на 1—2 см от края ахиллова сухожилия. Отломок, не скелетируя, чтобы не нарушить его кровосна­бжение, тщательно репонируют по суставной поверхности и фиксируют к ложу 1—2 шурупами. Фиксация будет прочной, если введенный в отломок шуруп пройдет через передний кортикальный слой большеберцовой кости (рис. 247, г).

В тех случаях, когда при открытом переломе возникает опасность нагноения (обширное повреждение мягких тканей, сильное загрязне­ние раны), использование погружных фиксаторов нецелесообразно. Хирургическую обработку и репозицию переломов можно закончить трансартикулярной фиксацией спицами, введенными перкутанно (чрескожно) через задний отдел стопы (рис. 247, д).

После операции накладывают разрезную гипсовую повязку до коленного сустава, которую заменяют на глухую после снятия швов и спадения отека. Дальнейшее ведение, как и при консервативном лечении. Спицы, введенные перкутанно и оставленные над кожей, извлекают через 3—4 нед. Погружные фиксаторы удаляют после полной консолидации отломков.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.