Экстренная медицина

Перелом костей голени составляет 8% от переломов костей конечностей, главным образом у детей старше 5 лет. По частоте он занимает третье место среди переломов конечностей у детей и составляет 53% от переломов костей нижней конечности.

В механизме возникновения перелома диафиза костей голени у детей основную роль играет непрямая травма, которая обычно связана с падением и обусловлена перегибом или вращением голени при фиксированной стопе. Подобный механизм действия вызывает винтообразные или косые переломы одной или двух берцовых костей.

Прямое действие травмирующей силы приводит к поперечным переломам. Для косых и винтообразных переломов наиболее характерны смещение по длине, прогиб с углом, открытым кнутри, и ротация периферического отломка кнаружи.

У детей моложе 5—6 лет наблюдаются поднадкостничные переломы берцовых костей, при которых клиническая картина бедна симптомами. Обычно отмечаются умеренная болезненность над уровнем перелома и травматическая припухлость. Ребенок щадит больную ногу, хотя иногда и наступает на нее. Для определения перелома делают рентгенограмму.

При переломах диафизов костей голени со смещением клиническая картина характеризуется болью, отеком и нередко кровоизлиянием на уровне перелома, деформацией, патологической подвижностью и крепитацией. Больной не может наступить на ногу, поднять ее.

Повреждения в области проксимальных эпифизов берцовых костей встречаются редко и связаны с прямьПТ механизмом травмы, который возможен при падении на область полусогнутого коленного сустава. Линия перелома при этом, как правило, идет по хрящевой зоне в области бугристости большеберцовой кости и переходит на переднюю часть эпифиза. Смещение костного отломка кверху и кпереди во многом зависит от сокращения четырехглавой мышцы.

Более часто встречаются повреждения в области дистальных метаэпифизов берцовых костей. Это травматические эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы большеберцовой кости с переломом малоберцовой кости над наружной лодыжкой (рис. 43), метаэпифизарные переломы или изолированные переломы эпифиза большеберцовой кости, а также переломы внутренней или наружной лодыжки.

Рис. 43. Эпифизеолиз дистального эпифиза большеберцовой кости и перелом малоберцовой кости в нижней трети со смещением отломков кнаружи. Рентгенограмма.

Клиническая картина. Характерна значительная деформация при эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах со смещением отломков, в то время как переломы эпифиза или лодыжек сопровождаются чаще всего только выраженным отеком и кровоизлиянием в мягкие ткани. Гемартроз, хотя и имеет место, никогда не бывает значительным. Повреждение сопровождается болью, которая усиливается при активных и пассивных движениях. Нарушение кровообращения может быть связано с большим смещением отломков и значительным отеком.

Диагностика переломов костей голени проста, но для определения стояния отломков следует сделать рентгенограмму.

Лечение переломов костей голени

При диафизарных переломах со смещением производят одномоментную закрытую репозицию с последующей фиксацией конечности в гипсовой лонгете. При этом следует помнить, что наиболее типичным смещением при винтообразных и косых переломах является прогиб большеберцовой кости кнаружи с углом, открытым кнутри. Поэтому стопе в подобных случаях придают вальгусное положение, а при прогибе с углом, открытым кпереди,— умеренное сгибание. Подобная коррекция позволяет в большинстве случаев удержать отломки во вправленном положении и предотвратить вторичное смещение.

Через 7 — 9 дней после уменьшения отека и при удовлетворительном стоянии отломков гипсовая лонгета может быть укреплена циркулярными гипсовыми бинтами. Срок иммобилизации 28—42 дня. После прекращения иммобилизации назначаются лечебная физкультура и физиотерапевтические процедуры.

При косых винтообразных переломах обеих берцовых костей со смещением, в трудных для репозиции случаях и при наличии значительного отека показано лейкопластырное (у детей дошкольного возраста) или скелетное вытяжение на функциональной шине Белера. При этом спицу Киршнера проводят через пяточную кость и для получения удовлетворительного стояния отломков применяют груз от 3 до 5 кг. Кроме того, скелетное вытяжение позволяет осуществить постоянный контроль за состоянием кожных покровов и мягких тканей голени, применять валики и корригирующие тяги для устранения смещений. К концу 3-й недели вытяжение заменяют лонгетно-циркулярной гипсовой повязкой.

При лечении эпифизеолизов и остеоэпифизеолизов берцовых костей стремятся к хорошей адаптации костных отломков на весь период, необходимый для консолидации перелома.

При переломах внутренней части дистального эпифиза большеберцовой кости вследствие травмы ростковой зоны в отдаленные сроки может наблюдаться варусная деформация, которая с рос том будет прогрессировать. В связи с этим больные с повреждениями в области метаэпифизов берцовых костей должны находиться под диспансерным наблюдением ортопеда-травматолога не менее 2—3 лет.

Открытые переломы костей голени лечат по общим правилам; иногда требуется остеосинтез. Прямым показанием к оперативному вмешательству и остеосинтезу является значительная травма с обширным повреждением мягких тканей конечности.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983г.