Экстренная медицина

Широкая профилактическая защита против столбняка привела за последние годы к резкому сокращению заболеваемости. Однако смерт­ность от этой инфекции снижается гораздо медленнее, и столбняк ос­тается актуальной проблемой как для эндемических областей , так и особенно для стран с теплым климатом и развитым животноводством (Индия, Бразилия, Аргентина).

Эпидемиологию столбняка характеризуют следующие яркие черты: отчетливо выраженная сезонность на территории СССР и Европы (на период май — сентябрь приходится 75—80% всех заболеваний); преимущественное распространение среди сельского населения, главным образом за счет хождения босиком (в 4 раза выше, чем среди город­ских жителей); пораженность крайних возрастных групп, не имеющих достаточной иммунологической защищенности (дети младшего возра­ста и лица старше 50 лет); основная причина заражения—мелкие бытовые травмы. Постоянно высокий уровень заболеваемости характе­рен для зон с длительным периодом температуры воздуха свыше 0°, преимущественно черноземными почвами, высоким развитием сель­ского хозяйства и соответственно высокой плотностью сельского насе­ления.

Возбудитель заболевания Сl. tetani встречается практически повсюду, но особенно часто в унавоженных почвах сельскохозяйственных районов. Источник инфекции — до­машние животные и птицы, в кишечнике которых он присутствует практически постоян­но; возможны активная жизнедеятельность и размножение возбудителя в почве. Зара­жение наступает при парентеральном внедрении как споровой, так и вегетативной фор­мы микробов. Сl. tetani — микроорганизм с закругленными концами и множеством жгутиков, положительно окрашивается по Граму, произрастает в анаэробных условиях, способен к спорообразованию. Споры исключительно резистентны к разнообразным внешним влияниям и на поверхности предметов, защищенных от света, в почве сохраня­ют жизнеспособность десятки лет. При обычном кипячении погибают только через 50 мин; в текучем паре — через 25 мин, в 1% сулеме или 5% карболовой кислоте — через 8—10 ч, в 1% формалине — через 6 ч. В процессе жизнедеятельности столбнячная палочка вырабатывает экзотоксин, обладающий строго специфическим свойством, поскольку он вызывает такое же заболевание, как и бактериальная инфекция. Основная фракция токсина — тетаноспазмин, которому принадлежит ведущая роль в патогенезе инфекции (судорожный синдром); другая фракция — тетанолизин — вызывает гемолиз эритроцитов.

Единственная причина заболевания столбняком — внедрение в организм возбудите­ля Сl. tetani. Входными воротами для инфекции может служить рана или другое нарушение кожных покровов и слизистых оболочек, в том числе ожоги, отморожения, потертости, криминальные аборты, роды в домашних условиях (рана после перевязки пуповины у новорожденных), а также некоторые хирургические операции, особенно опасные на прямой кишке и при удалении старых инородных тел. В мирные годы абсолютно преобладают микротравмы на подошвенной поверхности стоп (до 95% всех случаев заболевания), что дает повод называть столбняк «болезнью босых ног». Однако одного попадания возбудителя в рану еще недостаточно для развития заболевания. Микробиологи нередко (до 33%) выделяют столбнячную палочку при полном отсут­ствии каких-либо симптомов болезни. В чем же причина перехода простого загрязнения раны в острый инфекционный процесс?

Споры столбняка могут длительно сохраняться в тканях зараженных животных, не вызывая заболевания. В эксперименте показана способность спор к развитию и размно­жению в зависимости от окислительно-восстановительного потенциала тканей: его по­нижение (местный некроз, ишемия тканей, общая гипоксия) приводит к переходу спор в вегетативные формы, быстрому размножению и образованию токсина. Если этот по­тенциал превосходит некий критический уровень, иначе говоря, ткани получают доста­точное количество кислорода, споры находятся в статическом состоянии и клинический столбняк не развивается. В условиях некротизации тканей и споровые, и вегетативные формы возбудителя в равной мере способны вызвать столбняк.

Патогенез столбняка усиленно изучается с момента открытия возбудителя этого заболевания. Однако основной вопрос о характере интимного химического взаимодей­ствия тетанотоксина с рецепторной субстанцией нервной клетки до сих пор остается неясным. Это ключевой вопрос патогенеза столбняка, от решения которого зависит успешная разработка истинно патогенетических методов лечения. До той поры сущест­вующее лечение тетануса будет оставаться в своей основе симптоматическим и способно создавать организму лишь оптимальные условия для переживания острого периода болезни; со специфическим воздействием токсина организм по существу справляется сам. Вопреки давним утверждениям, что возбудитель задерживается в зоне ранения, разви­вается, вырабатывает здесь токсин, который накапливается, поступает по двигательным нервам в соответствующие сегменты, а затем распространяется по всему спинному и про­долговатому мозгу, установлено поступление токсина, а иногда и возбудителя в кровь и лимфу.

Вследствие исключительной нейротропности тетанотоксин поражает главным образом структуры центральной нервной системы, приводя к развитию судорожного синдрома — самой яркой черты клиники заболевания. Сравнительно недавно с помощью тонких электрофизиологических опытов доказано избирательное воздействие тетано­токсина на вставочные нейроны полисинаптических рефлекторных дуг в передних рогах спинного и продолговатого мозга. Результатом этого воздействия является нарушение функции центрального торможения; процессы возбуждения вопреки старым взглядам остаются на прежнем уровне активности. Иначе говоря, перевозбуждение нервно-мышеч­ного аппарата отсутствует, а с патофизиологической точки зрения столбняк — это рас­пространенная диссинапсия (патология интернейронных синапсов). Все современные методы исследования клеточных структур не обнаруживают специфического морфологи­ческого действия токсина столбняка, что позволяет утверждать преимущественно функ­циональную природу его патогенного эффекта. Вместе с тем при глубокой степени ин­токсикации это воздействие может носить необратимый характер. В этом убеждают и отдельные клинические наблюдения, когда больные погибают, несмотря на, казалось бы, идеальные условия, созданные организму для переживания острого периода, и от­сутствие смертельных вторичных осложнений. Будучи одним из сильнейших среди известных в природе ядов, тетанотоксин одновременно поражает миокард, печень и ряд других органов и систем. Однако в общем патогенезе заболевания этому воздей­ствию принадлежит второстепенная роль, основное значение имеет нейротропный эф­фект токсина.

Профилактика столбняка подразделяется на специфическую (сыворотка, анатоксин) и неспецифическую (своевременное хирургическое лечение ран). Будущее в практическом решении проблемы и полной ликвидации заболеваемости принадлежит методам заблаго­временной плановой иммунизации с помощью столбнячного анатоксина, так как двукрат­ная вакцинация с последующей ревакцинацией обеспечивает стойкий, практически пожизненный иммунитет. С этой целью адсорбированный столбнячный анатоксин (1—0,5 мл) вводят в порядке широкой плановой иммунизации населения с интервалами 11/2 мес между 1-й и 2-й и 9—12 мес между 2-й и 3-й прививкой; в дальнейшем введение анатоксина проводят один раз в 10 лет. Экстренная специфическая профилактика столб­няка у лиц, получивших в прошлом три инъекции анатоксина с указанными интервалами времени, осуществляется однократным введением одного анатоксина. Во всех остальных случаях ранений, ожогов (II—IV степени), отморожений, родов в домашних условиях (и матери и ребенку) необходимо вводить противостолбнячную сыворотку (ПСС) — 3000 МЕ и одновременно (из другого шприца и в другой участок тела) столбнячный анатоксин (0,5 мл). Сыворотку вводят троекратно: 1) 0,1 мл из тест-ампулы внутрикожно, 2) через 35 мин — 0,2 подкожно, 3) через 35 мин — до 3000 МЕ, анатоксин — одно­моментно.

Напомним о возрастающей из года в год опасности тяжелых анафилактических ре­акций, предопределяющих строгую необходимость постановки внутрикожной пробы с тщательной последующей оценкой: диаметр папулы более 0,9 см является абсолютным противопоказанием к дальнейшему введению ПСС; в таких ситуациях ограничиваются введением одного анатоксина. Если заблаговременная троекратная иммунизация практи­чески гарантирует от заболевания, то экстренная профилактика сывороткой и анатокси­ном защищает далеко не всегда. Так, из 178 наших больных 15 человек достоверно по­лучили своевременную инъекцию этих препаратов, при этом трое из привитых погибли.

К числу мер неспецифического характера, имеющих важное значе­ние для предупреждения столбняка, относится хирургическая обработ­ка раны. Ее проводят по общехирургическим правилам, но определен­ную роль в предупреждении инфекции играет повторное промывание загрязненных ран перекисью водорода, местное применение антисепти­ков и антибиотиков. Если рана зашита, то при первом подозрении на столбняк швы следует снять, тщательно промыть перекисью водорода раневую полость, и рыхло дренировать тампонами с гипертоническим солевым раствором. Удаление инородных тел строго обязательно.

Руководство по клинической реаниматологии, под ред. проф. Т.М. Дарбиняна, 1974

Еще статьи о столбняке:

-  Столбняк: причины возникновения, классификация и симптоматика

-  Лечение и профилактика столбняка