Экстренная медицина

Различают хронический выпотной и сдавливающий перикар­диты.

Хронический выпотной перикардит

Наиболее частая причина заболевания — ревматизм. Обычно хронический перикардит явля­ется исходом острого экссудативного перикардита, реже с самого начала имеет хроническое течение.

Патологическая анатомия: хронический выпотной перикардит характеризуется резким утолщением париетального листка перикарда, который претерпевает соединительнотканное пе­рерождение, спаивается с окружающими тканями, становится ри-гидным и не спадается после повторных удалений экссудата. Обо­лочки перикарда не соприкасаются друг с другом, в полости пос­леднего может скапливаться от 2 до 4 л жидкости.

Клиника и диагностика выпотного перикардита: наиболее частые симптомы заболевания — одышка, колющие боли в области сердца, приступы сердцебиения. При осмотре больного отмечают небольшой цианоз, умеренный отек лица, шеи, верхних конечностей. Эти симптомы обычно возникают после длительного лежания на спине. В таком положении происходит большее сдавление верхней полой вены. Верхушечный толчок исчезает или ослаблен перкуторно, область сердечной тупости значительно расширена. Тоны сердца глухие. Пульс у больных обычно учащен, системное артериальное давле­ние снижено, а венозное повышено. У некоторых больных отмечает­ся увеличение печени, небольшой асцит.

При рентгенологическом исследовании выявляют значительное расширение контуров сердца, снижение амплитуды сердечных со­кращений на рентгенограмме (рис. 41). На электрокардиограмме видно снижение вольтажа основных зубцов, что свидетельствует о нарушении обменных процессов в миокарде.

Рис. 41. Рентгенокимограмма при хроническом выпотном перикар­дите.

Течение заболевания ремиттирующее. Периоды ухудшения сме­няются периодами относительного благополучия.

Лечение хронического выпотного перекардита: хирургическое. Операцией выбора является перикардэктомия — широкое иссечение париетального листка перикарда, подвергшегося необратимым изменениям.

Сдавливающий перикардит

Сдавливающий перикардит - является одной из наиболее час­тых форм хронического заболевания сердечной сумки, приводит к стойким расстройствам сердечной деятельности и нарушениям кровообращения, которые нередко заканчиваются летальным ис­ходом.

Этиология: причиной сдавливающего перикардита чаще всего является туберкулез, на втором месте находится ревматизм, реже — неспецифическая инфекция. Сдавливающий перикардит мо­жет также развиваться после перенесенной травмы груди и пери­карда, которые сопровождались образованием гемоперикарда. Не­редко причина заболевания остается невыясненной.

Патологическая анатомия: сдавливающий перикар­дит представляет собой конечную (склеротическую) стадию пере­несенного ранее фибринозного, серозно-фибринозного или гнойного перикардита. В результате перехода процесса в фазу продуктив­ного хронического воспаления наступает фиброзное изменение па­риетального и висцерального листков перикарда. Эти оболочки утолщаются, теряют свою эластичность и нередко обызвествляются. При этом листки перикарда срастаются друг с другом на широком протяжении и полость сердечной сумки облитерируется. Нередко между двумя склерозированными, утолщенными и сморщенными оболочками перикарда образуется еще третья, которая появляется вследствие организации и обызвествления фибрина и сухого детри­та, остающегося в полости после рассасывания перикардиального экссудата. Эти оболочки могут достигать толщины в 1,5—2 см и более, образуют толстый соединительнотканный панцирь (панцир­ное сердце), который вследствие прогрессирующего сморщивания фиброзной ткани сдавливает сердце. Перикардиальные сращения могут равномерно охватывать все отделы сердца или локализо­ваться только в области верхушки сердца, предсердно-желудочковой борозды или устья полых вен. Одновременно с внутри-перикардиальными сращениями возникают и сращения перикарда с окружающими тканями, что ведет к развитию медиа-стиноперикардита. Медиастиноперикардиальные сращения фиксируют перикард к медиастинальной плевре, легким, ребрам, позвоночнику, что зна­чительно затрудняет работу сердца и приводит к еще большему сдавлению и перегибам его сосудов.

Патогенез: интра- и экстраперикардиальные сращения, пре­терпевая процессы постоянного рубцового сморщивания, постепен­но сдавливают сердце и его сосуды и препятствуют нормальным сердечным сокращениям. В большей степени при сдавливающем перикардите нарушается расслабление сердца в фазу диастолы. Это ведет к затруднению притока крови к правым отделам серд­ца, повышению венозного давления и появлению симптомов не­достаточности кровообращения. В большинстве случаев течение сдавливающего перикардита бывает прогрессирующим. Состояние больных постепенно ухудшается и со временем они становятся инвалидами. В миокарде и в паренхиматозных органах (печени, почках и др.) развиваются вторичные необратимые изменения, и больные погибают от сердечной или печеночной недостаточности. Клиника и диагностика: основные жалобы: чувство cдавления в области сердца, одышка, общая слабость. При осмотре отмечают умеренный цианоз, расширение подкожных вен, увеличе­ние живота (асцит) и в далеко зашедших случаях отеки на ногах. Нередко имеется систолическое втяжение межреберных промежут­ков, расширение и пульсация вен шеи, что связано с наличием у больных экстраперикардиальных сращений. Пульс обычно сла­бого наполнения и напряжения. Часто отмечается парадоксальный пульс: на вдохе наполнение пульса уменьшается, а на выдохе увеличивается. Это указывает на резкое снижение диастолического наполнения правых отделов сердца. У 1/3 больных наблюда­ются явления мерцательной аритмии.

Границы сердца, как правило, не расширены, верхушечный тол­чок на глаз и пальпаторно не определяется. Тоны сердца приглу­шены, шумов нет. Печень застойная, значительно увеличена в размерах. В брюшной полости определяют наличие асцита. Систем­ное артериальное давление снижено. Характерно для сдавливаю­щего перикардита стойкое повышение венозного давления, величи­на которого может достигать 300—400 мм вод. ст. В биохимиче­ских анализах крови определяют гипопротеинемию и снижение об­щего белка плазмы крови до 20 г/л (2 г%).

При рентгенологическом исследовании находят малое с четки­ми контурами сердце. I дуга по правому контуру сердца увеличена за счет выбухания верхней полой вены. Часто имеются отложения извести в перикарде в виде отдельных островков или сплошной пластины (рис. 42). На рентгенокимограмме снижение амплитуды зубцов сердечных сокращений. В плевральных полостях умеренный выпот.

Рис. 42. Рентгенограм­ма грудной клетки. От­ложение извести по контуру сердца при сдавливающем пери­кардите.

На электрокардиограмме регистрируют значительное снижение вольтажа кривой, смещение интервала 5—Т вниз от изоэлектрической линии, отрицательный зубец Т.

При ультразвуковом сканировании сердца обнаруживают раз­личную толщину перикардиальных сращений над разными отдела­ми сердца, участки обызвествления в толще миокарда предсердий и желудочков. Аналогичные результаты получают при компьютер­ной томографии.

При неуверенности в диагнозе производят катетеризацию пра­вых отделов сердца. Для сдавливающего перикардита характерно наличие признаков уменьшения диастолического наполнения серд­ца: резкое и быстрое снижение внутрисердечного давления в на­чале диастолы с последующим быстрым его повышением и об­разованием плато на уровне 30—40 мм рт. ст.

Дифференциальный диагноз следует проводить с выпотным перикардитом, пороками сердца, миокардитами и экстракардиальными заболеваниями, сопровождающимися декомпенсацией крово­обращения по большому кругу (портальной гипертензией, опухо­лями средостения).

Лечение сдавливающего перикардита - хирургическое. Перикардэктомию выполняют из продольной стернотомии. Операция заключается в радикальном удалении измененного перикарда. Для этого измененные оболоч­ки перикарда отделяют от левого желудочка, передней поверх­ности сердца и правого предсердия. Обязательно выделение из сращений аорты, легочной артерии и устья полых вен. После та­кого высвобождения сердца из сращений оно получает возмож­ность полноценно сокращаться. При выполнении операции следу­ет соблюдать осторожность в связи с возможностью ранения мио­карда и коронарных артерий. В области сращений с коронарными артериями допустимо оставление участков обызвествленного пери­карда в виде изолированных островков.

Положительный эффект от радикальной перикардэктомии насту­пает уже в ближайшем послеоперационном периоде. В отдаленные сроки 90% оперированных больных возвращаются к обычной жиз­ни, труду и учебе.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

Еще статьи на эту тему:

- Острый перикардит. Фибринозный, серозный и гнойный перикардиты

- Нарушения ритма и проводимости

- Постинфарктная аневризма сердца