Экстренная медицина

Перфорация язвы в свободную брюшную полость является абсолютным показанием к экстренной операции. Чем раньше установлен диагноз и произведена операция, тем больше шансов на выздоровление больного.

В догоспитальный период врач, диагностировав перфорацию язвы, обязан организовать быстрейшую транспортировку больного в хирургическое отделение. Категорически противопоказано введе­ние наркотических препаратов. Они могут затушевать клинические проявления опасного осложнения и тем самым дезориентировать хирурга. Основная цель хирургического лечения перфоративной язвы — спасение жизни больного. Оперативное вмешательство должно быть минимальным.

Ушивание язвы должно выполняться при распространенном пе­ритоните, высокой степени операционного риска (тяжелые сопут­ствующие заболевания, преклонный возраст больного); у молодых больных со «свежей» язвой без морфологических признаков хрони­ческого процесса и язвенного анамнеза, при перфорации стрессо­вых и лекарственных язв.

Ушивать прободное отверстие надо в поперечном направлении по отношению к продольной оси желудка или двенадцатиперстной кишки отдельными серозно-мышечными швами, вводя иглу вне зоны инфильтрата. Линию швов прикрывают прядью большого сальника, которую фиксируют несколькими швами.

Критериями для решения вопроса о возможности проведения операций, направленных на излечение язвы, должны быть: длитель­ный язвенный анамнез, менее чем 6-часовая давность перфорации, состояние больного, позволяющее проводить более продолжитель­ную операцию, чем ушивание язвы; достаточная квалификация хирурга, наличие необходимого инструментария, аппаратуры и медицинского персонала.

Ваготомия с иссечением перфоративной язвы и пилоропластикой показана при локализации перфоративной язвы на передней стен­ке луковицы двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка, не сопровождающихся большим инфильтратом, резкой рубцовой деформацией выходного отдела желудка.

Из методов ваготомии в условиях экстренной операции пред­почтение следует отдавать самому простому — стволовой вагото­мии. Иссечение язвы производят вместе с передней полуокружно­стью привратника (рис. 115). Применяют два основных метода пилоропластики — метод Гейнеке — Микулича (см. рис. 107) и метод Финнея (см. рис. 108).

Ваготомия с дренирующей операцией на желудке — малотрав-матичное вмешательство, адекватно снижающее желудочную сек­рецию.

Пилороантрумэктомия с ваготомией может быть выполнена у больных без выраженной степени операционного риска при наличии признаков дуоденостаза (резко расширенная и атоничная двенад­цатиперстная кишка) или при сочетанной форме язвенной болезни, когда обнаруживают перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки и хроническую язву желудка.

Экономная резекция желудка показана при прободении хрониче­ской язвы желудка (см. рис. 113).

Рис.113. Лестничная резекция желудка. Гастродуоденоанастомоз по способу Бильрот-1 (схема). а — границы резекции желудка; б — наложение  гастродуоденоанастомоза.

Заключительным этапом операций по поводу перфоративной язвы должен быть тщательный туалет брюшной полости (аспира­ция остатков экссудата и гастродуоденального содержимого, про­мывание растворами антисептиков) (см. «Перитониты»).

Лечебная тактика при прикрытой перфорации язвы различна в зависимости от времени, прошедшего с момента прикрытия, сос­тояния больного. При поступлении больного в стационар в первые 2 сут с момента после прикрытия язвы показана срочная операция независимо от состояния больного и выраженности клинических проявлений. Если после 2 сут с момента прикрытия язвы состояние больного удовлетворительное и местные явления идут на убыль, можно рассчитывать на хорошее отграничение от свободной брюш­ной полости и надежное прикрытие места перфорации. Непосред­ственная угроза для жизни больного миновала, поэтому целесооб­разнее от операции воздержаться и лечить больного консервативно. Если в этот период предпринимают операцию, обнаруживают в гастродуоденальной области плотный массивный инфильтрат, обильно кровоточащий при разделении сращений. Во время опера­ции возможно повреждение впаянных в инфильтрат органов — Двенадцатиперстной кишки, толстой кишки, желчного пузыря и др.

Консервативное лечение проводят в крайних случаях, когда нет условий для выполнения операции. Лечение включает постоян­ную аспирацию желудочного содержимого через зонд, назначение медикаментов, снижающих секрецию желудочного сока, введение больших доз антибиотиков широкого спектра действия (7—10 дней), проведение противошоковых мероприятий, коррекцию водно-элек­тролитного баланса, парентеральное питание. Перед удалением зонда больному дают водорастворимый контраст и рентгенологи­чески определяют, имеется ли затекание контраста за контуры желудка или двенадцатиперстной кишки.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

Еще статьи на эту тему:

- Перфорация язвы задней стенки желудка

- Прикрытая перфорация язвы

- Дифференциальный диагноз перфорации язвы с другими острыми заболеваниями