Экстренная медицина

Постваготомические осложнения связаны с парасимпатической денервацией желудка и с нарушениями, обусловленными так называемыми экстрагастральными эффектами поддиафрагмальной ваготомии.

Денервация желудка и тонкой кишки может сопровождаться симптомами, свидетельствующими о нарушениях функций этих ор­ганов. К таким нарушениям относят дисфагию, гастро- и дуодено-стаз, диарею.

Дисфагия после ваготомии обусловлена денервацией дистального отдела пищевода, периэзофагеальным воспалением, послеопера­ционным эзофагитом. Чаще развивается в ближайшем послеопе­рационном периоде, выражена в легкой форме, быстро проходит.

Гастростаз. После стволовой ваготомии у некоторых боль­ных, особенно при неадекватности дренирующей желудок опера­ции, вследствие нарушения моторики желудка происходит его рас­ширение, наблюдается замедление эвакуации. В результате гастростаза появляется тошнота, срыгивания, рвота, распирающая боль в верхней половине живота. Если дренирующая операция адекватна, симптомы гастростаза проходят при лечении церукалом, бензогексонием по мере восстановления моторики желудка.

При неадекватности дренирующей операции должна быть выполнена повторная операция (коррекция дренирующей операции или экономная резекция желудка по методу Бильрот-I). Надо учи­тывать, что после селективной проксимальной ваготомии может на­ступить нарушение опорожнения желудка в результате рубцевания дуоденальной язвы, и тогда возникает необходимость повторной операции для выполнения дренирующей операции. Во избежание подобной ситуации надо проводить предоперационный курс противоязвенного лечения, и лишь после этого во время опе­рации можно будет определить проходимость двенадцатиперстной кишки при зажившей язве. Если толстый желудочный зонд свободно можно провести через луковицу двенадцатиперстной кишки, се­лективную проксимальную ваготомию не надо дополнять дренирую­щей желудок операцией.

Дуоденостаз. Симптомы: чувство тяжести и полноты в эпигастральной области, в правом подреберье, горечь во рту, тош­нота, рвота с примесью желчи. Рентгенологическое исследование выявляет значительное расширение двенадцатиперстной кишки и длительную задержку в ней контрастной взвеси.

Нарушение моторики двенадцатиперстной кишки наблюда­ется у некоторых больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, таким больным следует производить ваготомию в сочета­нии с пилороантрумэктомией с У-образным анастомозом по Ру, чтобы обеспечить отведение желчи от оперированного желудка.

Диарея — жидкий водянистый стул более 3 раз в день. Явля­ется характерным последствием ваготомии, преимущественно ство­ловой, в сочетании с операциями на желудке. Наблюдается у 10—40% оперированных.

Основные факторы, способствующие возникновению диареи: снижение продукции соляной кислоты, нарушение моторики желу­дочно-кишечного тракта, снижение функции поджелудочной железы дисбаланс гастроинтестинальных гормонов, ускоренное прохож­дение химуса по кишечнику, морфологические изменения слизис­той оболочки кишки (еюнит), нарушения обмена желчных кислот (хологенная диарея), изменения кишечной микрофлоры.

Клинические особенности постваготомической диареи: вне­запное начало поноса, бледная окраска каловых масс, внезапное прекращение поноса. Различают три степени тяжести поствагото­мической диареи: легкая степень диареи — жидкий стул от 1 раза в месяц до 2 раз в неделю или эпизодически после приема опреде­ленных пищевых продуктов; средняя степень диареи — жидкий стул от 2 раз в неделю до 5 раз в сутки; тяжелая степень диареи — водянистый стул более 5 раз в сутки, появляется внезапно, иногда сразу после приема любой пищи; длится 3—5 дней и больше. Сопровождается прогрессирующим ухудшением состояния больного.

Лечение: комплексное. При выборе лечебных мероприятий надо иметь в виду связь диареи с недостаточностью внешнесекреторной функции поджелудочной железы, с кишечным дисбактериозом, с демпинг-синдромом, который может наблюдаться у боль­ных, перенесших ваготомию с пилоропластикой или с антрум-резекцией. Для нейтрализации желчных кислот применяют холести-рамин. Назначают диету с исключением молока и других продуктов, провоцирующих демпинг-реакцию. Для воздействия на бактериаль­ный фактор применяют антибиотики. Эффективно применение бензогексония, оказывающего регулирующее влияние на моторику ваготомированного желудка. При гипомоторике бензогексоний уве­личивает сократительную активность желудка, при гипермоторике — ослабляет двигательную активность желудка, нормализуя скорость его опорожнения. Курс лечения 7—10 дней (2,5% раствор бензогексония по 1 мл 2—3 раза в день).

Хирургическое лечение тяжелой постваготомической диареи, не поддающейся консервативному лечению, заключается в инверсии сегмента тонкой кишки. При нарушении всасывания белков и углеводов используют высокий сегмент на расстоянии 120 см от дуоденоеюнального изгиба, при нарушении всасывания воды и жиров используют сегмент подвздошной кишки. Постваготоми-ческая диарея наблюдается преимущественно после стволовой и селективной желудочной ваготомии в сочетании с дренирующими желудок операциями. Мерой профилактики диареи должно быть ограничение показаний к этим операциям. После селективной проксимальной ваготомии без дренирующей желудок операции подоб­ных тяжелых расстройств не наблюдается.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

Еще статьи на эту тему:

- Острый синдром приводящей петли

- Хронический синдром приводящей петли

- Еюно- и дуоденогастральный щелочной рефлюкс-гастрит и рефлюкс-эзофагит