Выкидыш в ранние сроки беременности. Течение и стадии выкидыша |
Акушерство и гинекология - Патология беременности и родов |
Течение выкидыша при сроках беременности до 3 мес. характеризуется, прежде всего кровотечением, возникающим при разрыве сосудов отпадающей оболочки, вызванном в результате наступивших сокращений матки. В ранние сроки беременности отпадающая оболочка сильно развита и богата сосудами (рис. 1). Сокращения матки нарушают связь хориона с отпадающей оболочкой, приводят к ее отслойке и смещают плодное яйцо по внутренней поверхности матки по направлению к внутреннему зеву. Каждое сокращение матки усиливает кровотечение, которое прекращается благодаря ретракции маточной мускулатуры только после изгнания всего плодного яйца.
Рис. 1. Матка с плодным яйцом в конце второго месяца беременности: 1 — амнион- 2 - гладкий хорион; 3 —deciduas capsularis, 4 — deciduas vera; 5- ветвистый хорион; 6 — deciduas basalis
Боли схваткообразного характера бывают незначительными, а иногда и совсем отсутствуют. При позднем же выкидыше (IV— VII месяцев беременности) превалируют боли схваткообразного характера, родовые схватки. При наличии низкого прикрепления и предлежания плаценты или при ее преждевременной отслойке в результате различных причин поздний выкидыш сопровождается обильным, а иногда угрожающим жизни беременной кровотечением. При типичном течении раннего выкидыша схватки приводят к отслойке истинной и основной отпадающей оболочки со всей внутренней поверхности маточной полости. Плодное яйцо, окруженное отпадающей оболочкой, сокращениями матки выталкивается в сторону внутреннего зева и, наконец, изгоняется из матки. Такое течение выкидыша дает меньше осложнений. В других случаях плодное яйцо отделяется в области deciduas basalis. При этом deciduas capsularis разрывается я яйцо выходит покрытое ворсинками или же, если разрывается и хорион, плод выходит вместе с амнионом или без него. Наблюдается и такое состояние, когда разрываются все оболочки, выделяется плод, а части последа позднее изгоняются отдельно. В некоторых случаях, встречая сопротивление со стороны закрытого и неподатливого наружного зева, плодное яйцо задерживается в шеечном канале, растягивая стенки шейки, при этом последняя принимает бочкообразную форму, а тело матки является сокращенным. Возникает своеобразий форма выкидыша, которая называется шеечным абортом (abortus cervicalis, рис. 2). Рис. 2. Шеечный выкидыш. Плодное яйцо родилось в растянутый шеечный канал. Наружный маточный зев закрыт. По степени развития различают следующие стадии аборта: угрожающий, начинающийся, аборт в ходу, или совершающийся, неполный выкидыш и полный выкидыш. Угрожающий выкидыш (abortus imminens) характеризуется или появлением схваткообразных болей, или небольшим кровотечением. Не всякое кровотечение при беременности до 3 мес указывает на изгнание плодного яйца. Кровотечение может быть незначительным и зависит от того, что какая-то часть плодного яйца отделилась от стенки матки и появилась угроза наступления аборта. Шейка матки при угрожающем выкидыше полностью сохранена (не укорочена), наружный зев, закрыт. В этой стадии выкидыша плодное яйцо может не пострадать и продолжает развиваться дальше. Применение соответствующих мероприятий позволяет сохранить беременность и обеспечить ее дальнейшее развитие (полный постельный покой, отказ от всяких слабительных и др.). Двуручное исследование должно производиться очень осторожно и только по строгим показаниям. Начинающийся выкидыш (abortus incipiens) характеризуется появлением схваткообразных болей в животе, в области крестца и кровотечением. Кровотечение и боли выражены сильнее, чем при угрожающем выкидыше. Во время схваток матка становится более плотной, чем при угрожающем выкидыше. Шейка матки бывает сохранена, наружный зев закрыт. Матка соответствует по величине сроку беременности. Если отслойка плодного яйца от стенки матки произошла на небольшой поверхности, развитие плодного яйца может продолжаться и беременность сохранится. При консервативном лечении, которое проводится так же, как и при угрожающем выкидыше, схватки и кровотечение прекращаются, и лишь в случае сильного кровотечения приходится прибегать к опорожнению матки. Большое значение имеет при начавшемся выкидыше решение вопроса о том, продолжается ли нормальное развитие беременности и плодного яйца в частности. В. И. Бодяжина (1965) ставит не без оснований вопрос о допустимости сохранения беременности при начавшемся выкидыше. Это понятно особенно после попыток к плодоизгнанию химическими препаратами, а также при интоксикациях и инфекционных заболеваниях, сопровождающихся кислородным голоданием, авитаминозом, гормональными нарушениями и другими тяжелыми расстройствами, так как все это может быть причиной возникновения эмбрио- и фетопатий. Однако решение этого вопроса еще требует своего разрешения. Лишь в отдельных случаях можно решить вопрос о недопустимости сохранения беременности при начавшемся и угрожающем выкидыше при явных неблагоприятных воздействиях на эмбрион и плод. Клинические признаки гибели плодного яйца базируются на исчезновении субъективных признаков беременности, уменьшении молочных желез, отставании роста матки от срока беременности, уменьшении ее величины, изменении консистенции матки, которая становится более плотной. Во второй половине беременности при гибели плода перестают определяться сердцебиение плода и его движения. Однако все эти признаки выявляются только при длительном наблюдении и нередко врачи продолжают мероприятия по предупреждению преждевременного прерывания беременности при наличии уже погибшего плодного яйца. Реакция Ашгейма — Цондека при диагностике неразвивающейся беременности позволяет распознать прекращение беременности, но на несколько недель позднее, чем определение концентрации эстриола в моче, которая снижается при неразвивающейся беременности. И. С. Розовский и В. Г. Орлова (1967) показали, что количественное определение эстриола является ценным критерием для ранней диагностики неразвивающейся беременности. При решении вопроса о сохранении беременности при угрожающем или начавшемся выкидыше следует учитывать динамический контроль за биологическими реакциями и в разведении, так как иногда повторные и длительно наблюдающиеся небольшие выделение крови могут быть проявлением пузырного заноса. А. А. Кирюхина (1967) указывает, что 7 больным пузырным заносом, перешедшим в хорионэпителиому, в течение длительного времени ставили диагноз угрожающего выкидыша, по поводу которого женщинам проводили в стационарах лечение. Перспективным является применение ультразвуковых аппаратов, позволяющих регистрировать или выслушивать сердцебиение плода, начиная с 7-8 нед беременности, если он не погиб. Между угрожающим и начавшимся выкидышем многие акушеры не проводят различия и пользуются одним из этих определений.
Хорошо известно, что не каждое кровотечение из матки при ранней беременности сопровождается изгнанием плодного яйца. Кровотечение указывает на то, что плодное яйцо на известном протяжении отделилось от стенки матки и что возможен выкидыш. Однако сокращений матки еще нет, отслойка плодного яйца может оказаться незначительной, кровотечение может остановиться и, если плодное яйцо не пострадало, оно будет нормально развиваться. При таких условиях нет оснований для активного вмешательства с целью удаления плодного яйца, так как имеется лишь угрожающий или начавшийся выкидыш. Наоборот, соответствующими мероприятиями можно остановить развитие аборта и способствовать сохранению беременности.
Рис. 3. Начавшаяся отслойка плаценты на третьем месяце беременности и начало раскрытия шейки матки. Если выкидыш прогрессирует, то схватки усиливаются и становятся болезненными, обычно усиливается и кровотечение. Шейка укорачивается, цервикальный канал раскрывается, и если ввести палец, то можно определить за зевом нижний полюс отслоившегося плодного яйца или его части (рис. 3). Матка по величине соответствует сроку беременности, под руками сокращается. Кровотечение становится сильным и нередко достигает угрожающей степени. Во влагалище скапливаются сгустки крови. При сильном кровотечении появляется бледность кожных покровов и слизистых, пульс учащается, становится мягким, легко сжимаемым, артериальное давление снижается, нередко наблюдаются кратковременные обморочные состояния. Эту стадию выкидыша называют абортом в ходу, или совершающимся абортом. Терапия должна быть активной, направлена обычно на остановку кровотечения, что и осуществляется при опорожнении матки. При ранних сроках беременности часто изгоняется из матки не все плодное яйцо, а лишь отходит плодик и часть оболочек. Оставшиеся части плодного яйца мешают хорошему сокращению матки, кровотечение продолжается и может быть очень сильным. Во время вагинального исследования во влагалище обнаруживают скопление сгустков крови, шейка бывает размягчена и укорочена, шеечный канал приоткрыт или свободно пропускает палец. Матка имеет мягковатую консистенцию, но ее величина обычно меньше, чем срок беременности. Во время исследования матка сокращается, становится плотнее. Такая клиническая картина соответствует неполному выкидышу (рис. 4, 5). Эта стадия выкидыша встречается наиболее часто у больных, поступающих в стационар. Лечение заключается (если нет противопоказаний) в удалении оставшихся в матке частей плодного яйца, чаше всего оболочек.
Рис. 4. Неполный выкидыш на третьем месяце беременности. Плацента почти отслоилась, шейка раскрыта, в ней определяются плодные оболочки.
Рис. 5. Неполный выкидыш на третьем месяце. Плодное яйцо спустилось в шеечный канал и частично во влагалище. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г. |
Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.
При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами