Экстренная медицина

Кровотечение при предлежании плаценты происходит в ре­зультате нарушения целости межворсинчатых пространств (рис. 34), происходящего при сокращениях матки и растяжении ее нижнего сегмента. Пока детское место может следовать за маточной стенкой, отслойки его не происходит и нарушения целости маточно-плацентарных сосудов не наблюдается.

С того же момента, когда плацента не может приспособиться к новым ус­ловиям, связанным с ретракцией маточной мускулатуры, не мо­жет следовать за сокращающейся стенкой матки, происходит разрыв сосудов, наступает кровотечение. Кровь вытекает нару­жу. Чем ниже расположено место прикрепления плаценты, тем раньше появляется кровотечение и тем оно бывает сильнее. При частичном предлежании детского места, особенно краевом, кровотече­ние появляется чаще всего в родах и уси­ливается по мере рас­тяжения нижнего отдела матки и уве­личения открытия маточного зева. Ниж­ний полюс плодного яйца, а при частич­ном предлежании плаценты это обычно плодный пузырь, при схватках по мере по­вышения внутриматочного давления все больше вставля­ется, вклинивается в приоткрытый зев. Одновременно при ретракции маточной мускулатуры стенки нижнего отдела мат­ки смещаются по нижнему полюсу яйца вверх. В ре­зультате происходит отслойка прикреп­ленной в нижнем сег­менте плаценты от подлежащей   стенки матки, начинается кровотечение (рис. 35).

Рис. 34. Источники кровотечения при предлежании плаценты: 1 — кровоточащая плацентарная, ткань; 2 — внутренний маточный зев;    3 — место, до которого дошло отслоение; 4 — плацентарная ткань; 5 — пуповина; 6 — наруж­ный маточный зев; 7— влагалище.

Рис. 35. При целом плодном пузыре во время рас­крытия маточного зева  плацента   отслаивается и обнажается: 1 — место, до которого отслоилась плацента; 2 — внутрен­ний маточный зев; 3 — наружный маточный зев.

При разрыве плодного пузыря происходит измене­ние во взаимоотно­шениях между плод­ным яйцом и стен­кой матки. Во время последующих сокра­щений матки стенки нижнего сегмента будут смещаться по поверхности плода вверх уже вместе с плодными оболочками, в том числе и с плацентой (рис. 36). При этом детское место остается в связи со стенкой матки. Вступление головки в таз после разрыва пузыря ведет к прижатию не только крово­точащих участков плаценты, но и всего детского места к стен­кам родового канала — кровотечение прекращается. На этом и основан терапевтический эффект искусственного разрыва плод­ного пузыря при частичном, особенно краевом, предлежании плаценты.

Рис. 36. После разрыва плодного пузыря плацен­та оттягивается вверх вместе со стенкой матки, оставаясь прикрепленной к плацентарной площадке. 1 — головка плода,   2 — внутренний и 3 — наружный зев матки.                                     .

Предлежание плаценты (детского места) прежде всего характеризуется кровотечением, которое появляется во второй половине беремен­ности, чаще в последние ее месяцы, или в родах без всякой ви­димой причины. Чем раньше начинается кровотечение, тем оно опаснее.

По литературным данным, кровотечение до 28 нед наблюда­ется в 10—12% всех случаев предлежания плаценты. По дан­ным Holmes (1951), из 238 летальных исходов при предлежании детского места кровотечение на 13-й неделе беременности наб­людалось в 7 случаях, на 13—26-й неделе — в 31, на 27—39-й неделе — в 201 и на 40-й неделе — в 49 случаях.

Для центрального или полного предлежания более типично внезапное появление кровотечений во время беременности. При­чем первое кровотечение чаще бывает незначительным, но мо­жет и сразу достигать большой силы, приводя к тяжелейшим кровопотерям. Реже при центральном предлежании плаценты вначале наблюдаются повторные, небольшие кровотечения, пе­реходящие, по мере увеличения срока беременности или при появлении сокращений матки, в профузные. Иногда, как иск­лючение, при полном предлежании плацента впервые появ­ляется кровотечение только при наступлении родовой деятельности.

При боковом предлежании плаценты кровотечение появляет­ся в самом конце беременности или в родах. Обычно, чем боль­шая часть детского места расположена в области внутреннего зева, тем раньше наступает кровотечение и тем сильнее оно бы­вает выражено. При краевом предлежании или низком при­креплении плаценты кровотечение чаще всего появляется в ро­дах в конце периода раскрытия, но в виде исключения наблю­дается и во время беременности.

По данным В. М. Малявинского (1920), кровотечение во время беременности наблюдалось у 34%, а в родах — у 65,7% женщин с предлежанием детского места.

Плацента не обладает способностью к сокращению, поэтому во время растяжения нижнего сегмента, и особенно при сокра­щениях матки, отстает своей материнской поверхностью от плацентарной площадки. В результате связь между детским местом и плацентарной площадкой начинает нарушаться, из разрушенных маточных сосудов, главным образом вен, и вскрыв­шихся межворсинчатых пространств начинается кровотечение. Кровь течет материнская, обескровливанию подвергается женщина. Лишь в тех редких случаях, когда одновременно с от­слойкой плаценты происходит и ее разрыв, возникает опас­ность кровопотери и для плода.

Кровотечение временами останавливается из-за прекраще­ния сокращений матки и тромбирования сосудов. Растяжение нижнего отдела матки или появление новых сокращений (пред­вестники родов, ложные схватки, родовая деятельность) приво­дит к возобновлению кровотечения. Первое кровотечение часто незначительное, но повторное может быть сильным. При над­рыве краевой вены плаценты или большой венозной пазухи кровопотеря сразу может быть значительной даже и при частичном предлежании детского места.

В результате повторных кровопотерь во время беременности развивается постепенно нарастающее малокровие. Повторная кровопотеря на фоне развившейся анемии быстро приводит к острому малокровию. У женщин с предлежанием плаценты тя­жесть состояния не всегда находится в прямой зависимости от величины кровопотери. Нередко можно наблюдать, как бере­менная или роженица при относительно небольшой кровопотере впадает в тяжелейшее состояние. По-видимому, при предлежаниях плаценты повторные кровотечения с понижением устойчивости организма и его компенсаторных защитных реакций при­водят к такому положению. Это необходимо учитывать при оказании помощи данной группе женщин. Кровотечение при предлежании плаценты может временами ослабевать или пре­кращаться, но окончательно останавливается лишь после опорожнения полости матки от плодного яйца. При схватках крово­течение усиливается, в паузы — ослабевает.

Некоторые авторы полагают, что появление кровотечения во время беременности связано с наступлением родовой деятель­ности и этим объясняют большой процент преждевременного прерывания беременности. Б. Г. Саядян (1947), анализируя свои данные о недонашиваемости, указывает, что предлежание детского места является одной из причин преждевременных ро­дов. Другие авторы высказывают мнение о том, что кровотече­ние способствует появлению сокращений матки. Если кровоте­чение при предлежании детского места появляется рано, оно может явиться причиной выкидыша; если же кровотечение по­является в последние три месяца беременности, то часто насту­пают преждевременные роды. Так, В. М. Малявинский (1920) отмечает наличие преждевременных родов у беременных жен­щин с предлежанием плаценты в 54,7%, Е. М. Поволоцкая и В. В. Строганов (1928) —в 57,9%, М. А. Бульина (1952) —в 45,6%, Ранкою (1927) —в 44,3% случаев. Особенно часто преж­девременные роды наблюдаются при центральном предлежании плаценты (Е. М. Поволоцкая и В. В. Строганов, Н. И. Победин-ский, В. А. Мишин, и др.).

По мнению И. И. Яковлева (1966), большой процент преждевременных родов при аномалии прикрепления плаценты объ­ясняется повышением возбудимости маточной мускулатуры и рыхлостью соединения плаценты с маточной стенкой. При предлежании плаценты наблюдаются более часто неправильные по­ложения плода, так как предлежащая ткань плаценты мешает правильному вставлению головки или тазового конца, которые отклоняются в сторону. В результате этого возникают косые или поперечные положения плода, а также тазовые предлежа­ния и неправильные вставления головки. Возникновению непра­вильных положений способствует снижение тонуса матки и брюш­ной стенки, имеющие место у многорожавших женщин, среди которых предлежание плаценты встречается чаще. Этому мо­менту В. В. Строганов (1928) придает первостепенное значение. Частота различного расположения плода в матке при пред­лежании плаценты приводится ниже.

По сборной статистике В. В. Строганова, на 3000 случаев предлежания плаценты головное предлежание встретилось в 72,5% вместо 96,4% при нормальных отношениях, тазовое — в 11,5% вместо 3—4% и поперечные положения плода —в 16% вместо 0,5% случаев.

Наличие плоского пузыря или его отсутствие приводят к уд­линению периода раскрытия. Отсутствие предлежащей части плода или ее высокое стояние над входом в таз является од­ним из моментов, ведущих к слабости родовой деятельности.

Плод в результате кровотечения, вызванного прогрессирую­щей отслойкой детского места при его предлежании, испытыва­ет кислородное голодание. Гипоксия внутриутробного плода наступает в результате уменьшения дыхательной поверхности I плаценты при ее отслойке и выключении значительной части со­судов из маточно-плацентарной системы кровообращения.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.