Экстренная медицина

При нормальном течении родового акта последовый период продолжается от 15 мин до 2 ч, чаще всего 30 мин. Отделение плаценты от стенки матки при физиологически протекающем последовом периоде происходит в силу того, что матка после рождения ребенка и излития задних вод сильно сокращается. При этом плацентарная площадка перестает соответствовать размерам плаценты, внутриматочное давление резко падает, и в результате наступает постепенное отделение плаценты от стен­ки матки.

А. Я. Красовский (1889) полагал, что отделение плаценты начинается во время последней изгоняющей потуги. Warneckros (1925) считает, что отделение детского места начинается при первой схватке после рождения ребенка. При отслойке плаценты обнажается плацентарная площадка, представляющая собой раневую поверхность с зияющими просветами сосудов. В резуль­тате происходит известная кровопотеря, которая в нормальных условиях не превышает 250 мл, средняя кровопотеря в раннем послеродовом периоде составляет 120—150 мл.

При обсуждении в 1954 г. на V пленуме Совета акушерско-гинекологической помощи Министерства здравоохранения СССР и Министерства здравоохранения РСФСР вопроса о те­чении и ведении последового и раннего послеродового периодов принято было считать допустимой физиологическую кровопотерю не свыше 250 мл, кровопотерю же от 250 до 400 мл — погра­ничной между физиологической и патологической. В решениях этого же пленума было записано, что кровопотеря 400 мл и боль­ше является патологической. Там же было указано, что отсут­ствие признаков отслойки плаценты по истечении 2 ч после рож­дения плода, даже если при этом отсутствует кровотечение, также следует рассматривать как патологическое явление.

В большинстве случаев плацента начинает отделяться с центра, а периферические части отслаиваются последними. У других рожениц отделение плаценты начинается с края и посте­пенно продолжается по направлению к центру. Кровотечение при физиологических условиях останавливается после рождения последа из матки в результате сдавливания просветов кровеносных сосудов при сокращениях маточной мускулатуры и тром­боза сосудов.

Отделившаяся от стенки матки плацента под влиянием соб­ственной тяжести опускается в нижний сегмент, а отсюда с по­мощью сокращений мышц брюшной стенки и влагалища вытал­кивается из родовых путей наружу.

Если нарушается физиологический процесс отделения и вы­деления последа, то наблюдается задержка его в матке, что ча­ще всего сопровождается увеличением кровопотери.

Отделившийся послед может задержаться в матке при на­рушении ее сократительной функции, сопровождающейся гипо­тоническим или атоническим состоянием ее сократительной функции при слабости брюшного пресса, а также при спазме внутреннего зева. Переполнение мочевого пузыря, вызванное паретическим его состоянием, также может привести к задерж­ке отделившегося последа. В подобных случаях даже только опорожнение мочевого пузыря приводит к выделению плаценты. Если понижение сократительной способности матки, зависящее от самых различных причин, является результатом предшест­вующих патологических изменений или связано с осложнения­ми, возникающими во время родового акта, то спазм внутрен­него зева часто зависит от неправильного ведения родов и не­обоснованного применения манипуляции и лекарственных ве­ществ.

Клинические наблюдения показывают, что всякое вмеша­тельство в течение физиологически протекающего последового периода нарушает отслойку плаценты, сопровождается спаз­мом внутреннего зева и ущемлением плаценты. Во избежание подобных осложнений последовый период необходимо вести строго выжидательно, при постоянном наблюдении за роже­ницей. Поспешные и несвоевременные попытки удаления после­да, такие как массирование матки, выжимание неотделившегося последа, потягивание за пуповину, применение препаратов спорыньи, питуитрина, пахнкарпина, вызывание схваток рефлектор­ным путем (раздражение сосков и т. п.), часто ведут к наруше­нию нормально протекающего цоследового периода и нередко сопровождаются кровотечением.

Вмешательства с целью удаления последа при его задерж­ке в матке показаны, если наступает кровотечение и кровопоте­ря превышает 250 мл или если послед находится в матке свы­ше 2 ч.

В тех случаях, когда установлено по соответствующим приз­накам (изменение формы и положения матки, признак Чукалова — Кюстнера, Клейна, Альфельда и др.). что плацента отдели­лась от своего ложа и последовый период продолжается уже 15—20 мин, то и при отсутствии кровотечения отделившийся послед удаляют из родового канала, применяя бережные ме­тоды: искусственно вызываемые потуги, метод Д. А. Абуладзе или рекомендованное Н. Н. Чукаловым давление ладонью ру­ки на дно матки по направле­нию оси таза.

Следует всегда иметь в ви­ду, что в некоторых случаях наружное кровотечение может отсутствовать при спазме внут­реннего зева или закупорке его плацентарной тканью и обо­лочками, несмотря на то, что плацента отделилась от своего ложа и кровь скапливается в полости матки. При подобном состоянии матка увеличивается в объеме, приобретает шаро­видную форму (рис. 54, 55) и становится напряженной. У роженицы наблюдаются явле­ния острой анемии, выражаю­щиеся в побледнении лица, го­ловокружении, падении и уча­щении пульса и т. п.

Рис. 54. Последовый период вмутриматочное кровотечение при спазме внутреннего зева матки при отделившейся пла­центе.

Рис. 55. Частичная отслойка плацен­ты при ущемлении последней в труб­ном углу.

При спазме внутреннего зе­ва или рогов матки с ущемле­нием отделившейся плаценты производят инъекцию морфина и атропина или дают наркоз, чтобы устранить смазм, после чего нередко плацента отделя­ется без выжимания последа.

Кровотечение обычно отсут­ствует, если плацента еще не начала отслаиваться и пол­ностью прикреплена к своему ложу. Это наблюдается при чрезмерно прочных связях между детским местом и стен­кой матки, в результате врас­тания ворсинок хориона, про­никающих через всю толщу компактного слоя отпадающей оболочки или даже за его пре­делы с проникновением в мы­шечный слой. Чаще всего на­блюдается относитель­ное, или ложное, приращение плаценты, при котором ворсины хо­риона не врастают в мышечный слой (рис. 56, а).

Рис. 56.  Приращение детского места: а — относительное; б — истинное.

Истинное приращение детского места может быть полным или частичным рис. 56, б), является тяже­лым осложнением родов и встречается один раз на 10000 родов. Особенно редко бывает истинное полное приращение детского места, которое, по данным А. Д. Дмитриева (1931), встретилось один раз на 24 506 родов.

Причинами глубокого врастания ворсин являются:

1) повы­шенная протеолитическая способность хориона, что, по-види­мому, связано с уменьшением в крови веществ, угнетающих действие ферментов, образующихся в трофобласте плодного яй­ца;

2) пониженная способность децидуальной оболочки матки противостоять чрезмерному врастанию ворсин хориона. Прира­щение плаценты чаще всего наблюдается при изменениях сли­зистой оболочки матки, вызванных воспалительными изменения­ми (метро-эндометритами), рубцами после операции на матке и повреждений ее стенок при выскабливаниях, при подслизистых фибромиомах и слабо развитой неполноценной слизистой обо­лочке, при инфантилизме и пороках развития матки. Повышен­ная прочность связи между плацентой и стенкой матки может наблюдаться при предлежаниях детского места, при хрониче­ских инфекциях (малярия, сифилис и др.)  нефритах, токсико­зах беременности, при перекашивании беременности и др.

Кровотечение при наличии приращения детского места появ­ляется, когда отслаивается часть плаценты и бывает тем силь­нее, чем большая поверхность плацентарной площадки обнажека. Пока послед находится в матке, последняя не может сокра­титься, и кровотечение продолжается, нередко становясь угро­жающим для жизни женщины.

Пока нет кровотечения, истинное приращение плаценты не вызывает никаких симптомов и не распознается. Если во время беременности наступает выкидыш, то при глубоком врастании ворсин в мышечный слой легко может наступить перфорация матки. При истинном приращении во время беременности может наступить разрыв (узура ) матки с внутрибрюшным кровотечением в результате прорастания ее стенки ворсинами (Ф. В. Абрамович и Г. В. Шор, 1913; С.-М. Клейн, 1947; Л. И. Канторович и К. Шатерник, 1932); в родах иногда наблюдается слабость схваток. Однако чаще всего диагноз при­ращения плаценты устанавливается при ручном отделении пла­центы, предпринятом по поводу кровотечения или задержки последа в матке в третьем периоде родов.

При относительном приращении плаценты отделение детского места не вызывает особых затрудне­ний, но, если имеется истинное приращение, то отделить ее бывает не­возможно или чрезвычайно трудно. Если имеется приращение плаценты, то попытка выжать послед по Лазаревичу — Креде или Гентеру не удается и приходится прибегать к операции ручноное отде­ление последа (детского места), которое с успехом осуществляется при ложном приращении плаценты.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.