| Внематочная беременность. Трубный аборт. История болезни |
| Акушерство и гинекология - Патология беременности и родов |
В., 30 лет, обратилась к акушерке фельдшерско-акушерского пункта с жалобами на боли внизу живота и поясничной области, а также мажущиеся кровянистые выделения из половых путей.Анамнез. Наследственность не отягощена. Из детских болезней перенесла корь и ветряную оспу, взрослой часто болеет простудными заболеваниями. Менструации с 13 лет, установились сразу, по 4—5 дней, через 26—28 дней, безболезненные, умеренные. После замужества характер менструальной функции существенно не изменился. Последние месячные были 6 нед назад (точную дату больная не помнит). Половая жизнь с 24 лет, брак первый, мужу 33 года, здоров. Какой предварительный диагноз может поставить акушерка?Итак, речь идет о больной, у которой подозревается нарушенная правосторонняя трубная беременность, по-видимому, прервавшаяся по типу трубного аборта. Причины возникновения внематочной беременности многообразны, и их не всегда удается легко выявить. Чаще она обусловлена различными изменениями маточной трубы, что в конечном итоге нарушает нормальный транспорт оплодотворенной яйцеклетки и способствует ее прикреплению к слизистой оболочке трубы. У наблюдаемой нами больной в анамнезе имеются указания на перенесенный ранее двусторонний сальпингоофорит. Хорошо известно, что сальпингоофорит всегда первоначально протекает как эндосальпингит. Склеивание складок маточной трубы, нарушения ее перистальтических движений вследствие воспалительной инфильтрации и стали, по-видимому, основной причиной имплантации яйцеклетки в несвойственном ей месте. При внематочной беременности в организме женщины происходят изменения, которые имеют место и при маточной беременности: задержка месячных, некоторое увеличение в размерах и размягчение матки, характерная синюшная окраска слизистых оболочек влагалища и шейки матки. В слизистой оболочке матки возникают типичные децидуальные изменения. Иногда внематочная беременность сопровождается незначительными симптомами раннего токсикоза. Часть описанных признаков наблюдается и у нашей больной (задержка месячных, увеличение размеров матки). Указанные признаки присущи для ненарушенной внематочной беременности, поэтому точная диагностика ее в ранние сроки практически невозможна. Правда, при тщательно проведенных повторных гинекологических осмотрах иногда удается установить некоторое отставание размеров матки от предполагаемого срока беременности, вычисленного на основании задержки менструаций. Кроме того, о прогрессирующей внематочной беременности может свидетельствовать несколько увеличенная маточная труба, имеющая характерную тестоватую консистенцию. Однако при наличии" воспалительного процесса в придатках матки (именно это обнаружено у наблюдаемой нами больной) увеличенная маточная труба, содержащая плодное яйцо, может быть ошибочно принята за воспалительный процесс. Чаще всего на возможность внематочной беременности указывают первые признаки ее прерывания. Развивающееся в маточной трубе плодное яйцо раздражает рецепторы трубы, и она начинает периодически сокращаться, при этом, как правило, возникает небольшая отслойка трофобласта от внутренней поверхности трубы. Сокращения маточной трубы ощущаются как небольшие схваткообразные боли внизу живота. Именно так проявилась внематочная беременность у нашей больной. Пристальное внимание надо обращать на иррадиацию болей. Наиболее характерна иррадиация болей вниз (в область прямой кишки, наружных половых органов, по внутренней поверхности бедра). Боли бывают обусловлены не только перистальтическими сокращениями пораженной маточной трубы, но и раздражением брюшины излившейся в область прямокишечно-маточного пространства кровью. При трубном аборте очень часто сильное кровотечение в брюшную полость отсутствует, поэтому симптомов коллапса и шока в противоположность разрыву трубы также не отмечается. Пока плодное яйцо не погибло или не изгнано из маточной трубы, у больной отсутствуют кровянистые выделения из половых путей. Это связано с тем, что желтое тело беременности продолжает функционировать, выделяя прогестерон, необходимый для правильного развития плодного яйца. Если же плодное яйцо погибает или погибло, то это сравнительно быстро приводит к обратному развитию желтого тела, при этом концентрация прогестерона в крови женщины резко снижается, что, в свою очередь, вызывает отслойку и изгнание из матки утолщенной децидуальной оболочки. Изгнание децидуальной оболочки сопровождается следующим важнейшим симптомом нарушенной внематочной беременности — темно-кровянистыми выделениями из половых путей. Нередко при бурном течении трубного аборта или при разрыве трубы концентрация прогестерона в организме не успевает снизиться, а у больной уже возникают симптомы внутреннего кровотечения. Поэтому кровянистые выделения из влагалища следует рассматривать как типичный признак нарушенной внематочной беременно¬сти, однако их отсутствие еще не свидетельствует против этого диагноза. Таким образом, анамнез и объективное обследование больной позволяют акушерке фельдшерско-акушерского пункта поставить предположительный диагноз — нарушенная трубная беременность (трубный аборт). Тактика при подозрении на внематочную беременностьБольную с подозрением на внематочную беременность необходимо срочно госпитализировать в стационар, где имеются все условия для проведения необходимого дополнительного обследования и операции. Акушерка обязана сопровождать больную; транспортировку следует осуществлять санитарной машиной. Больной с подозрением на нарушенную внематочную беременность нельзя вводить болеутоляющие препараты, чтобы не затушевать клиническую картину заболевания и не изменить характерную реакцию организма на внутреннее кровотечение. Какие дополнительные методы исследования необходимо предпринять в стационаре при подозрении на внематочную беременность?В процессе клинического обследования больной с подозрением на внематочную беременность могут быть использованы следующие диагностические методы: иммунологическая диагностика беременности, пункция через задний влагалищный свод, ультразвуковое исследование, лапароскопия. Необходимо учитывать, что при постепенном прерывании внематочной беременности, как это наблюдается у данной больной, гормональные реакции дают положительные результаты только при наличии жизнеспособности хориона, имеющего связь со стенкой плодовместилища. При гибели значительной части хориона реакция может быть слабоположительной, сомнительной и даже отрицательной. При отсутствии жизнеспособных ворсин реакции на хорионический гонадотропин бывают отрицательными. Положительная иммунологическая реакция позволяет отличить внематочную беременность от воспалительного процесса придатков матки. Это особенно важно у наблюдаемой нами больной, у которой внематочная беременность возникла на фоне двустороннего сальпингоофорита. Известное диагностическое значение имеет пункция через задний влагалищный свод. Для внутрибрюшного кровотечения характерно появление в шприце темной крови с мелкими сгустками, по внешнему виду сходными с темными крупинками. Некоторые авторы при подозрении на внематочную беременность с диагностической целью предлагают производить выскабливание матки. Обнаружение ворсин хориона и децидуальной ткани свидетельствует о нарушенной маточной беременности, а только децидуальной оболочки — о внематочной беременности. Мы не можем рекомендовать широкое использование этого метода диагностики внематочной беременности в связи с тем, что, во-первых, отсутствие ворсин хориона в соскобе из матки еще не всегда указывает на внематочную беременность, поскольку при полном маточном аборте ворсины хориона могут в соскобе отсутствовать; во-вторых, выскабливание матки является достаточно сильным провоцирующим фактором, вызывающим сильное внутрибрюшное кровотечение из патологически измененной маточной трубы. Поэтому в условиях стационара при наличии других методов диагностики от выскабливания матки следует отказаться. При ультразвуковом исследовании удается обнаружить плодное яйцо (или его остатки) в маточной трубе. Лапароскопию применяют при неясных признаках внематочной беременности, особенно при дифференциальной диагностике этого заболевания с другими формами патологии придатков матки. С какими заболеваниями надо проводить дифференциальную диагностику при подозрении на внематочную беременность?Нарушенную трубную беременность обычно приходится отличать от начавшегося или неполного маточного аборта, дисфункции яичников, апоплексии яичника, острого аппендицита, перекрута ножки кисты яичника, разрыва эндометриоидной кисты яичника и некоторых других заболеваний. При маточном аборте (угрожающем, начинающемся) размеры матки соответствуют предполагаемому сроку беременности, а при внематочной беременности они несколько отстают от срока задержки месячных. При маточном аборте имеется та или иная степень раскрытия шейки матки; при внематочной беременности этот при-знак отсутствует. Для маточного аборта типично отхождение ткани (децидуа) вместе с ворсинами хориона, при этом степень анемизации соответствует объему наружного кровотечения. При внематочной беременности из матки выделяется только децидуальная оболочка, а степень наружного кровотечения не соответствует более выраженной анемии: из наружного зеве выделяется темная кровь, при этом кровоотделение редко бывает обильным. В противоположность этому при маточном аборте кровотечение имеет обильный характер. Об особенностях дифференциальной диагностики с другими гинекологическими заболеваниями было сказано выше (см. Внематочная беременность, разрыв трубы). В стационаре для уточнения диагноза сделана лапароскопия, которая позволила подтвердить первоначальный диагноз нарушенной правосторонней трубной беременности (трубный аборт). Выполнена операция удаления правой маточный трубы. В послеоперационный период проводят необходимые реабилитационные мероприятия. Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г. |
Главное меню
ОПРОС
Nota bene!
Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.
При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами
Copyright ©
2005 - 2024 Экстренная медицина.
