Методика и техника удаления частей плодного яйца из матки при неполном выкидыше |
Акушерство и гинекология - Операции в акушерстве и гинекологии |
С целью удаления из матки остатков плодного яйца применяется пальцевое и инструментальное опорожнение матки. При этом не требуется, чтобы шейка матки была широко открыта, при недостаточном раскрытии можно применить расширение шеечного канала с помощью металлических расширителей. Обычно при неполном выкидыше нет необходимости прибегать к обезболиванию, так как наиболее болезненная часть операции — расширение шейки — отпадает. Инструментальный метод по сравнению с пальцевым менее опасен в смысле заноса инфекции в матку из влагалища, требует меньше времени и напряжения во время манипуляций. Основным недостатком инструментального метода является опасность повреждения стенки матки, что может сопровождаться кровотечением или прободением матки. Кроме того, при инструментальном опорожнении матки труднее решить вопрос о том, все ли куски плодного яйца удалены. Бережное выполнение операции и известный практический опыт врача помогают избежать указанных осложнений при инструментальном опорожнении матки, и этот метод является общепринятым. Пальцевой метод удаления частей плодного яйца имеет наряду с преимуществами и ряд существенных недостатков, применяется сравнительно редко и, главным образом, при беременности более 12 нед. Удаление плодного яйца пальцем возможно лишь при раскрытии шейки матки, позволяющем войти пальцем в полость матки (рис. 8).
Рис. 8. Пальцевое опорожнение матки при выкидыше.
Пальцевое опорожнение матки более болезненно, чем инструментальное потому, что после введения в матку указательного пальца одной руки другая через брюшную стенку обхватывает матку и, придавливая книзу, как бы насаживает ее на палец, находящийся в матке. Это вызывает боли, женщина начинает напрягать брюшную стенку, мешает производимым манипуляциям. Оператор пытается преодолеть рефлекторное сокращение мышц живота, чем еще больше усиливает болезненность. В ряде случаев, чтобы закончить начатую операцию и остановить кровотечение, врач вынужден бывает прибегнуть к наркозу или перейти к инструментальному опорожнению матки. Пальцевой метод опаснее и в смысле заноса инфекции, потому что как бы вы ни подготавливали руку, она, проходя через влагалище, занесет флору из него в шейку или даже в полость матки. Между тем при инструментальном опорожнении матки инструмент, не касаясь стенок влагалища, вводят непосредственно в шейку. Однако пальцевой метод имеет существенные преимущества, а именно: палец оператора хорошо ощущает стенку матки и прикрепленные к ней части плодного яйца; отслойку и удаление из матки кусков оболочек производят бережно; пальцем не наносят повреждений стенкам матки; обследуя пальцем полость матки и ее стенки, врач может хорошо проверить, полностью ли удалены куски плодного яйца. Производя пальцевое удаление плодного яйца при поздних выкидышах, следует учитывать, что на одной из стенок матки определяется шероховатая поверхность в области прикрепления детского места. Врач, используя указанный метод, вначале бережно отслаивает пальцем куски плодного яйца от подлежащей маточной стенки и постепенно выталкивает их из полости матки во влагалище. Затем тщательно проверяет пальцем стенки матки и удаляет из полости оставшиеся куски плодного яйца. Рыхлые обрывки отпадающей оболочки выходят незаметно во время манипуляций. Пальцевой метод нельзя полностью отвергать, но применяется он в редких случаях, а именно: при поздних выкидышах с наличием сильного кровотечения и особенно при инфицированных выкидышах, требующих неотложной помощи. При поздних выкидышах пальцевой метод может быть применен как первый этап операции, а после опорожнения матки, когда она сократится, производят выскабливание с целью удаления остатков плодного яйца. В большинстве случаев наиболее целесообразно применить инструментальный метод удаления остатков плодного яйца (кюретаж или вакуум-аспирацию). Выскабливание полости матки или инструментальное обследование ее необходимо производить под местной или кратковременной общей анестезией. С помощью зондирования матки (рис. 9) измеряют длину полости матки и шеечного канала. При достаточном раскрытии канала шейки матки после зондирования приступают к операции выскабливания. Если шеечный канал недостаточно раскрыт, то его расширяют металлическими расширителями Гегара, вводя их последовательно, номер за номером (рис. 10). При беременности до 2—2,5 мес канал шейки расширяют бужами до № 12, а при беременности около 3-х месяцев — до № 14. Рис. 9. Зондирование матки. Рис. 10. Расширение шейки матки металлическами бужами. Больную укладывают на операционном столе в спинно-ягодичном положении. Сестра сбривает волосы на наружных половых органах и лобке, обмывает эту область и внутренние поверхности бедер 2% раствором хлорамина и насухо вытирает куском стерильной ваты. Наружные половые органы протирают спиртом, смазывают 5% настойкой йода; при этом заднепроходное отверстие прикрывают ватным тампончиком. На ноги больной одевают стерильные длинные матерчатые чулки; наружные половые органы укрывают стерильной салфеткой, имеющей разрез в виде прямоугольника. Во влагалище вводят желобоватое зеркало, которое держит ассистент, стоящий справа от больной. Ватными шариками, захваченными длинным пинцетом, удаляют скопившиеся во влагалище кровяные сгустки и жидкую кровь. Влагалищную часть шейки матки протирают спиртом и смазывают 5% настойкой йода. В глубине видна влагалищная часть шейки матки с широко открытым зевом и торчащими из него частями оболочек плодного яйца. Захватывают переднюю губу зева двумя пулевыми щипцами, и, удерживая их левой рукой, подтягивают шейку матки ко входу во влагалище. После этого берут абортцанг и захватывают им части плодного яйца, лежащие в шеечном канале (рис. 11). Медленно вращая абортцанг, извлекают из шейки части плодных оболочек, пропитанных кровью. После этого оператор берет большую тупую кюретку (рис. 12) и, захватив ее тремя пальцами, как писчее перо, осторожно вводит без всякого насилия в полость матки и доходит до ее дна, которое ощущается как некоторое сопротивление продвижению кюретки (рис. 13). Заметив глубину, на которую вошла кюретка, оператор приступает к выскабливанию, проводя кюретку сверху вниз и прижимая ее к передней стенке матки. При этом от стенки матки отделяются остатки оболочек, которые и выпадают из широко открытого наружного зева. Оператор снова осторожно вводит кюретку до дна матки и затем делает энергичные движения кюреткой от дна до внутреннего зева, прижимая ее к стенке матки. Такие движения кюреткой проводят последовательно по передней, правой, задней и левой стенкам матки, отделяя прикрепленные к ним части плодных оболочек, которые и выпадают во влагалище. По мере того, как производится выскабливание, кровотечение усиливается, что объясняется отделением оболочек от стенок матки. Это не должно смущать. Как только будут удалены из матки все остатки плодного яйца, она сократится и кровотечение прекратится. Рис. 11. Абортцангом захватывают и удаляют части плодного яйца, лежащие в шеечном канале. Рис. 12. Кюретки. Рис. 13. Положение кюретки в руке при выскабливании матки: а — введение кюретки в полость матки; б — выведение кюретки из полости матки. Для выскабливания оператор берет кюретку меньших размеров, осторожно вводит в полость матки и до дна и замечает, что последняя уменьшилась, так как матка сократилась. Малой кюреткой последовательно проверяют все стенки матки и, главным образом, углы полости. При выскабливании слышится характерный хруст (звук, возникающий при движении кюретки по мускулатуре матки), соскоба больше не получается, а из матки выделяется небольшое количество пенистой кровяной жидкости. Выскабливание окончено. Кровотечение прекратилось. Удаляют пулевые щипцы, извлекают зеркало. Операция закончена. По окончании выскабливания матке следует придать положение с наклоном кпереди (рис. 14). Рис. 14. Приведение матки после выскабливания в положение антиверсии.
Абортцанг, имеющий закругление бранши, используемый для удаления частей плодного яйца, лежащих в шеечном канале, ускоряет опорожнение матки. Однако его применение, а особенно корнцанга, может привести к повреждениям матки и брюшных органов. Перфорационное отверстие, сделанное этими щипцеобразными инструментами, обычно большое, а врач, не заметив прободения, раскрывает инструмент, чтобы захватить плодное яйцо, и еще больше разрывает стенку матки. В раскрытый абортцанг или корнцанг может быть захвачена кишечная петля, которую при извлечении отрывают от брыжейки. Кишку могут размозжить или разорвать, в результате чего содержимое ее вытечет в брюшную полость, что может привести к кровотечению и перитониту. Поэтому абортцангом лучше удалять лишь видимые глазом части плодного яйца, лежащие в шейке матки (см. рис. 11). Вводить абортцанг дальше внутреннего зева может себе позволить лишь квалифицированный акушер. Корнцанг применять не следует. Самые тяжелые повреждения наблюдаются при использовании этого инструмента., В СССР (1966 г.) был разработан метод и создана аппаратура для прерывания беременности с помощью вакуумаспирации (Э. И. Мелке, 1961, 1966; А. В. Зубеев, 1962). В последующем появилось много моделей вакуум-аппаратов для прерывания беременности как отечественных (В. С. Лесюк, 1962; Д. Андреев, 1963), так и иностранных авторов. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г. |
Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.
При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами