Экстренная медицина

Техника операции при зашивании разрыва матки должна заключаться в лапаротомии, остановке кро­вотечения и наложении швов на разрыв. Размозженные края разрыва по возможности сглаживают и освежают острыми нож­ницами или скальпелем, иссекают старый рубец, если он име­ется, и накладывают кетгутовые швы в два этажа на мышцу и брюшинный покров матки (рис. 118). Перитонизация произ­водите» непрерывным кетгутовым швом, захватывающим брю­шину и поверхностный слой мышечной ткани. Разрывы матки чаще всего располагаются в области нижнего сегмента и по­этому зашитый разрыв хорошо перитонизировать брюшиной пузырно-маточного углубления и передним листком прилега­ющей к разрыву широкой связки. В результате зашитый разрыв полностью покрывается брюшиной.

Рис. 118. Зашивание разрыва матки: а — иссечение размозженных краев разрыва узловатыми кетгутовыми швами   в два этапа на мышцу, б — непрерывный шов на брюшинный покров.

Зашивание разрыва матки представляет наименее травматичный метод хирургического вмешательства для больной, на­ходящейся обычно в тяжелом состоянии. Эта операция проста по технике и при хорошем соединении краев раны в маточной стенке во всю ее толщину дает возможность сохранить в буду­щем нормальную функцию матки.

У большинства больных при зашивании разрыва следует произвести стерилизацию, применяя резекцию труб на протя­жении. У некоторых женщин, учитывая их настойчивое жела­ние иметь в дальнейшем ребенка, стерилизация не производит­ся. При наступившей беременности они должны находиться под строгим наблюдением и за 10—14 дней до срока родов им сле­дует произвести кесарево сечение. Подобные случаи с благо­приятными исходами мы наблюдали в акушерской клинике Казанского института усовершенствования врачей.

Экстирпацию матки большинство акушеров производит при разрыве нижнего сегмента с образованием большой гематомы в клетчатке, а также у тех больных, у которых разрыв в заве­домо инфицированных случаях переходит на шейку матки или влагалищные своды; в остальных случаях чаще всего приме­няют надвлагалищную ампутацию матки с оставлением придатков. При отрыве матки от влагалищных сводов применяется экстирпация матки.

Разрыв мочевого пузыря, происшедший одновременно с раз­рывом матки, зашивают при чревосечении со стороны брюшной полости. Рану мочевого пузыря зашивают тонким кетгутом в два этажа. При наложении первого ряда узловатых швов тща­тельно соединяют, края разрыва, не захватывая при этом сли­зистой. После операции вводят на 5—7 дней постоянный кате­тер и ежедневно промывают мочевой пузырь малыми порциями (50—70 мл) раствора фурацилина (1:5000) или борной кисло­ты (2%),

Если разрыв мочевого пузыря не распознается и не заши­вается, то возникает пузырно-влагалищный или пузырно-шеечный свищ. Поэтому необходимо всегда исключить повреждение мочевого пузыря, на которое обычно указывают отсутствие мо­чи при катетеризации или кровь в моче и наличие раневого отверстия. Если при ос­мотре из-за обширного кровоизлияния и размозжения тканей разрыв мо­чевого пузыря не удается исключить, то следует с помощью катетера, вве­денного через уретру, на­лить в мочевой пузырь стерильный физиологиче­ский раствор; вытекание жидкости точно укажет на место разрыва.

Рис. 119. Общий вид во время чревосече­ния при неполном разрыве матки с    нали­чием подбрюшинной гематомы  в  левой ши­рокой связке.

Рис. 120. Операция при неполном разрыве матки. Брюшина над гематомой   рассечена вдоль левей круглой связки.

Лечение неполных раз­рывов матки в принципе не должно отличаться от терапии полных разры­вов.

При неполных разры­вах матки, когда повреж­дена только мышечная стенка, а брюшина, под которой образовалась ге­матома (рис. 119), цела, необходимо сначала рас­сечь брюшину над гема­томой, удалить жидкую кровь и сгустки (рис. 120), Кровотечение останавли­вают путем перевязки поврежденных сосудов, особенно пульсирующих артерий, или путем обкалывания диффузно кровоточащих уча­стков ткани. Когда произведен гемостаз, осматривают разрыв матки и производят его зашивание или удаляют матку, так же как и при полных разрывах.

В отдельных случаях, если не удается отыскать кровоточа­щий сосуд, для остановки кровотечения перевязывают подчревную артерию или маточную артерию у места ее отхождения от подчревной (рис. 121).

Рис. 121. Операция при неполном разрыве маткипосле удаления гематомы.

Разрывы  матки обычно сопровождают­ся кровопотерей и шо­ком, поэтому необхо­димо продолжать пов­торные переливания крови и противошоковых жидкостей в после­ операционном периоде.

В забрюшинное пространство целесо­образно засыпать 5—10  сульфаниламидных препаратов (сульфафиазол,  белый   стрептоцид и др.) В брюшную полость перед ее закрытием вводят 1 г. цепорина разрыве после удаления или 1 г кефзола или другие антибиотики  широкого спектра  действия,  которые  назначают  больной и в послеоперационном периоде.

Применение сердечных средств, питание и внимательный уход за этими тяжелейшими больными имеют большое значение и являются необходимыми звеньями в цепи лечебных меро­приятий при разрывах матки.

Следует учитывать, что в первые дни послеоперационного периода у этих больных легко могут возникнуть пролежни в области крестца, если не будет принято надлежащих мер к их предупреждению.

Внедрение в лечебную практику сульфаниламидных препа­ратов и особенно антибиотиков, применение переливания крови и кровезаменителей, а также более раннее распознавание и про­ведение оперативного лечения позволили несколько снизить про­цент летальных исходов для матери. По данным Л. С. Персианинова, за 1909—1941 гг. смертельные исходы при разрывах матки составляли 47%, по данным И. Ф. Жорданиа (1949)—35% и по данным О. В. Макеевой, в московских родильных домах за 1945—1949 гг. эта цифра равняется 36,6%. В. Г. Хренова (1963) на 500 женщин с разрывами матки летальные исходы отмечает в 26,4%.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.