Экстренная медицина

В большинстве случаев встречается трубная беременность, и операция состоит в удалении пораженной трубы. При недавно происшедшем разрыве трубы оперативное вмешательство весь­ма несложно. Обычно производят наиболее простой продоль­ный разрез брюшной стенки. По вскрытии брюшины начинает выливаться кровь из брюшной полости.

Разрез брюшины расширяют, вводят руку в полость таза, нащупывают матку, а за­тем измененные придатки, и выводят их в рану; при этом в ране показывается угол матки, а затем и ее дно. При малых сроках беременности, когда обычно и встречается разрыв трубы, последняя настолько мало увеличена, что на ощупь это мож­но и не заметить. При больших сроках беременности труба вместе с яичником определяется в виде мягковатой опухоли большей или меньшей величины. Если в рану по ошибке выве­дена труба, в которой нет беременности, то ее опускают в брюш­ную полость и извлекают вторую.

Наиболее часто встречается разрыв трубы в ее истмической части, которая и представляется увеличенной в этом месте. На стенке трубы имеется чаще всего небольшое отверстие, из кото­рого выступают ворсинки хориона. Иногда утолщение трубы не превышает размеров горошины, узура ее стенки ничтожна, и только внимательный осмотр позволяет увидеть указанные изменения.

Осмотрев трубу и удостоверившись, что в ней развивалась беременность, накладывают один зажим Кохера или клемму на трубу у самого угла матки. При этом в зажим захватывается и небольшой участок брыжейки трубы. Необходимо следить, что­бы концом зажима не взять собственную связку яичника. Сле­дующий зажим накладывают на мезосальпинкс у ампуляриого конца трубы, параллельно последней (рис. 146, а, б). Мезо­сальпинкс до конца зажима надсекают, затем накладывают 1—2 зажима на оставшуюся часть мезосальпинкса и трубу удаляют. Захватывать в один зажим весь мезосальпинкс нецелесо­образно, так как при наложении лигатуры средний участок захваченного в зажим мезосальпинкса может выскользнуть или нежная брыжейка трубы прорезывается. Это создает ненадеж­ный гемостаз, который может не сопровождаться кровотечением о момент операции из-за низкого артериального давления, а проявит себя в последующем. Зажимы заменяют кетгутовыми лигатурами. Особенно тщательно следует наложить лигатуру ка маточный конец трубы, так как она иначе может легко соскользнуть. Лучше всего, накладывая лигатуру, обколоть культю трубы, проводя шов сверху у дна матки и под концом зажима.

Р. В. Кипарский (1908), И. И. Файгель (1928) и другие счи­тают целесообразным в целях предупреждения повторной вне­маточной беременности производить глубокую клиновидную резекцию интерстициальной части трубы из угла матки. В ли­тературе встречаются отдельные сообщения о развитии бере­менности в культе трубы. Но такие случаи очень редки и могут быть предупреждены тщательной перитонизацией культи ма­точного конца трубы. К тому же клиновидное иссечение интер­стициальной части трубы может сопровождаться осложнениями при последующих беременностях и родах. А. В. Ланковиц (1953), Е. П. Майзель (1952) и другие сообщают о разрывах бере­менной матки по рубцу после клиновидного иссечения трубы при внематочной беременности.

Большинство акушеров-гинекологов применяют клиновидное иссечение трубы только при интерстициальнои беременности или в тех случаях истмической беременности, когда плодное яйцо располагается у самого угла матки и невозможно нало­жить зажим на маточный конец трубы. Мы придерживаемся такого же мнения, обращая внимание на тщательную перитонизацию культи трубы, используя для этой цели круглую связку.

Круглая связкаг захваченная у маточного конца, подшива­ется над культей трубы к углу матки. Следующими стежками непрерывного кетгутового шва круглая связка соединяется с мат­кой, собственной связкой яичника и остатками брыжейки трубы (см. рис. 146, в). При необходимости перитонизирующим швом может быть подхвачен и яичник (см. рис. 146, г), но следует избегать повреждения или прокола желтого тела, что обычно сопровождается кровотечением, требует наложения добавочных швов или даже резекции яичника.

Рис. 146. Операция при трубной беременности:

а — на истмическую часть трубы и ее брыжейку наложено два зажима; б — на среднюю часть брыжейки наложен зажим; в — петля круглой связки пришита кетгутовыми швами к углу матки и покрывает культю резецированной трубы; г — непрерывным тонким кетгутовым швом прошивают круглую связку при недос­таточной части брыжейки пришив пот к яичнику, заканчивая шов полукисетом.

Яичник при внематочной беременности с разрывом трубы обычно не изменен и его необходимо сохранять. Удаление яичника может быть показано только при его изменений или заболеваниях (опухоли и др.). В таких случаях вместе с трубой удаляют и яичник (рис. 147, а). Один зажим накладывают у угла матки на трубу и собственную связку яичника; другие зажимы — последовательно на воронко-тазовую связку и верхнюю часть широкой связки, параллельно яичнику (рис. 147, б). За­жимы заменяют обкалывающими лигатурами. Культи трубы и связок перитонизируют с помощью круглой связки, которую подшивают в углу матки и затем сшивают с задним листком широкой связки (рис. 147, в). Перитонизирующий непрерыв­ный шов заканчивают полукисетом.

Рис. 147. Операция при трубной беременности: а — удаление беременной трубы вместе с патологически измененным яичником; б — перевязанные культи широкой связки; в — перитонизация культей, оставшихся после удаления трубы и яичника, круглой  связкой.

Методика операции при истмической трубной бере­менности представлена на рис. 148.

Рис. 148. Операция при истмической трубной беременности: в — резекция   трубы начинается с ампулярного конца; б — последовательна рассекается брыжейка трубы по направлению к матке; в — культи брыжейки перевязаны. Проведены две лигатуры для закрытия раны, оставшейся в углу матки, после частичного иссечения интерстициального отрезка трубы.

Если во время операции из-за очень тяжелого состояния больной приходится спешить с ее окончанием, можно не произ­водить тщательную перитонизацию, применяя непрерывный обвивной шов на брыжейку, оставшуюся после отсечения трубы (И. Л. Брауде, 1947, 1952).

В таких случаях, когда дорога каждая минута, по нашему мнению, следует только хорошо наложить лигатуры на культю трубы у угла матки и мезосальпинкс. Однако это применяется очень редко, так как отсутствие перитонизации, может вызвать спайки с последующей кишечной непроходимостью. Мы наблю­дали подобное осложнение у 2 больных после операции вне­маточной беременности в результате спаек при плохой перитонизации культей.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.