Экстренная медицина

Операция при прервавшейся внематочной беремености с на­личием заматочной кровяной опухоли сложная и проведение ее доступно хирургу, хорошо владеющему оперативной техникой. Поэтому при установлении диагноза заматочной кровяной опу­холи в условиях участковой или районной больницы, где может не оказаться достаточно опытного хирурга, больную следует направить в акушерско -гинекологическое учреждение, распола­гающее более квалифицированными кадрами.

Транспортировка обычно не представляет опасности для больной, так как внематочная беременность давно уже прерва­лась. При наличии в больнице соответствующих условий и ква­лифицированного хирурга-гинеколога больную нужно опериро­вать там, где поставлен первоначальный диагноз.

С целью обезболивания чаще всего применяют эфирный или эфирно-кислородный наркоз. При старой внематочной беременности можно применять и местное обезболивание, комбинируя его при надобности с современным наркозом.

Чревосечение лучше всего производить с помощью продольного срединного разреза брюшной стенки, идущего от лона до пупка. Такой разрез обеспечивает хороший доступ в брюшную полость и свободу манипуляций при оперативном вмешатель­стве. Нередко заматочная кровяная опухоль, выступая над ло­ном, приводит к смещению вверх мочевого пузыря, окружена многочисленными спайками и сращениями с брюшными орга­нами. При таких условиях чревосечение с помощью надлобкового поперечного разреза является технически трудно выпол­нимым и создает ограниченный доступ в брюшную полость, усложняя оперативное вмешательство.

Вскрывать брюшину следует осторожно и в верхнем углу раны, расширяя в дальнейшем разрез под контролем зрения, потому что могут быть сращения органов брюшной полости с париетальной брюшиной и их легко можно поранить, если не учитывать данное обстоятельство. После вскрытия брюшной по­лости становится видна заматочная кровяная опухоль, сращен­ная с маткой, кишечными петлями и сальником. Вначале следует ориентироваться в расположении органов, взяв за исходный пункт матку и захватив ее у ребер клеммами за круглые связки. Некоторые берут матку в области дна пулевыми щипцами или накладывают временную шелковую лигатуру. Перед этим тща­тельно отгораживают марлевыми салфетками операционное поле от верхних отделов брюшной полости.

Плотные сращения кишечных петель и сальника с опухолью рассекают осторожно куперовскими ножницами, рыхлые спайки разделяют с помощью тунфера или пальцев. При интимном сращении с кишечником выгоднее оставить частицы капсулы опухоли на стенке кишки, чем повредить последнюю. Сальник при затруднениях во время его выделения может быть частич­но резецирован. Во многих случаях удается вначале высвобо­дить матку из сращений, что облегчает последующее постепен­ное выделение и всей опухоли. Не всегда удается выделить всю опухоль целиком, часто капсула разрывается и из полости опу­холи начинают выделяться старые сгустки крови. При этом следует опорожнить опухоль от сгусток крови и затем выделить по возможности оставшуюся капсулу, достигающую нередко значительной толщины. Если капсулу кровяной опухоли из-за обширных, и плотных сращений выделить невозможно, то произ­водят опорожнение опухоли от сгустков крови, извлекают из мешка придатки и удаляют их или одну трубу, если яичник можно сохранить. После этого удаляют по частям и капсулу, поскольку это возможно.

При удалении опухоли, включающей в себя не только тру­бу и сгустки крови, но и яичник, последний необходимо попы­таться выделить из опухоли и сохранить его полностью или ча­стично. При больших патологических изменениях яичника его приходится удалять вместе с опухолью.

При удалении заматочной опухоли отсекается и поражен­ная труба. После этого производят гемостаз в области мезосальпинкса, культи трубы у угла матки, а при удалении опухоли вместе с яичником лигируют и воронко-тазовую связку.

Паренхиматозное кровотечение в области сращений останав­ливают временным прижатием тампона, смоченного эфиром, сильно кровоточащие участки осторожно обкалывают кетгутовыми швами. При невозможности остановить паренхиматозное кровотечение дренируют марлевой полоской полость малого та­за через кольпотомное отверстие, сделанное со стороны заднего влагалищного свода. Может быть применен и дренаж через брюшную раку. Перитонизация производится с помощью круг­лой и широкой связок, а при обширных раневых поверхностях можно с успехом воспользоваться куском предварительно ре­зецированного сальника. Последний подшивают отдельными тонкими кетгутовыми швами с таким расчетом, чтобы прикрыть участки, не заперитонизированные с помошью указанных выше связок.

При перитубарных гематомах, окруженных рыхлыми сра­жениями, опухоль легко удается выделить целиком вместе с фибринозной капсулой, образовавшейся вокруг кровоизлияния.

Матку выводят в операционную рану вместе с опухолью (тру­бой), и последнюю после наложения зажимов на трубу угла матки и мезосальпинкс удаляют. В брюшную полость вливают один из антибиотиков, растворенный в 50 мл 0,25% раствора новокаина, и брюшную рану обычно зашивают наглухо. При операции по поводу эктопической беременности необходимо дренировать брюшную полость с помощью 2—3 микроиррига­торов, через которые в послеоперационном периоде в брюшную полость вводят антибиотики и гидрокоргизон (125 мг) вместе с фибринолизином для профилактики спаечного процесса.

При инфицированной и нагноившейся заматочной кровяной опухоли, обычно отграниченной от брюшной полости плотной кап­сулой, чревосечение противопоказано из-за опасности разлито­го перитонита. Опорожнение производят с помощью задней хольпотомии.

Через кольпотомное отверстие после опорожнения кровяной опухоли вводят толстую дренажную трубку, которую спустя 2—3 дня заменяют новой. Удаляют дренажную трубку чаще всего на 6—8-й день.

Во время операции внематочной беременности и в послеопе­рационном периоде применяют антибиотики. Всем больным, пе­ренесшим' внематочную беременность, после операции необхо­димо проводить противовоспалительное лечение, способствующее ликвидации остаточных явлений в области оперативного вмешательства и предупреждающее возникновение беременности во второй трубе.

В настоящее время в нашей стране летальные исходы от острой кровопотери при внематочной беременности являются исключительной редкостью. Общая летальность, включая все ви­ды эктопической беременности, по данным Л. А. Кривского (1932), А. Д. Аловского (1954) и др., равна 1,5—2%. Смерть обычно наступает от кровопотери и шока при несвоевременном оказании помощи или от инфекции, осложняющей застарелые случаи внематочной беременности/

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г