Экстренная медицина

Брюшную полость чаще всего вскрывают продольным сре­динным разрезом. Обычно хирург стоит слева от больной и ве­дет разрез от лобка вверх. Левой рукой он. фиксирует кожу и острым скальпелем рассекает ее и подкожную клетчатку до апоневроза по срединной линии на протяжении от лона до пупка.

Производят гемостаз, захватывая кровоточащие сосуды за­жимами и перевязывая их тонким кетгутом. При необходимости срочного родоразрешения (кровотечение, асфиксия плода и т. п.) кровоточащие сосуды захватывают зажимами, рану об­кладывают большими марлевыми салфетками и сосуды пере­вязывают после извлечения ребенка и зашивания разреза матки. Апоневроз разрезают по срединной линии. При этом следует учитывать, что у беременной обычно имеется расхождение прямых мышц живота и при слишком энергичном рассечении кожи и подкожной клетчатки, особенно если последняя слабо развита, можно разрезать не только апоневроз и прилегающую к нему брюшину, но и стенку матки.

Разрез апоневроза можно полностью произвести скальпелем, но менее опытному хирургу лучше сделать им сначала неболь­шой разрез, а затем ножницами продолжить его в сторону ло­на и пупка до намеченного размера.

Вскрытие брюшины следует производить с большой осто­рожностью и начинать его ближе к пупку, так как при беремен­ности верхушка мочевого, пузыря может располагаться высоко.

После вскрытия брюшной полости на протяжении всего разреза края париетальной брюшины соединяют узловатыми шелковыми швами или зажимами с большими салфетками, ко­торыми обложены края кожной раны, для защиты подкожно-жировой клетчатки, фасции и мышечной ткани от инфекции (эти ткани очень восприимчивы к ней).

Брюшную полость при кесаревом сечении можно вскрыть и поперечным надлобковым разрезом, сторонниками которого яв­ляются В. А. Покровский, В. П. Маркина и др. Такой разрез имеет явные преимущества: он более прочен, редко осложняется послеоперационными грыжами и косметичек; после операции наблюдается меньшая реакция со стороны. брюшины; больные раньше встают и это способствует предупреждению тромбофле­битов и других осложнений послеоперационного периода. Наш опыт показывает, что поперечный разрез брюшной стенки по надлобковой складке при кесаревом сечении в нижнем сегменте матки целесообразен и позволяет производить операцию без за­труднений. Обычно у беременной передняя брюшная стенка рас­тянута, прямые мышцы смещены от средней линии и поперечный разрез осуществляется легче, чем у небеременных женщин.

Развез по надлобковой складке в нашей модификации име­ет дугообразную форму и длину 15—16 см. Рассекают и под­кожную клетчатку; последнюю целесообразно разрезать не пер­пендикулярно к апоневрозу, а несколько скашивая в сторону пупка. При этом оставшаяся клетчатка на отрезке апоневроза у лона не отделяется от него, что уменьшает кровотечение из раны и способствует лучшему ее заживлению. После перевязки кро­воточащих сосудов верхний край раны (кожу вместе с подкож­ной клетчаткой) отделяют от апоневроза с помощью марлевого тупфера и ножниц на 4—5 см и отодвигают вверх, в сторону пуп­ка, пользуясь полукруглым зеркалом или тупыми широкими крючками. Обнаженный апоневроз рассекают дугообразным разрезом, середина которого расположена выше лона на 5—6 см, а концы направлены вверх (рис. 161).

После этого по средней линии захватывают края разреза апоневроза зажимами и с помощью ножниц или тупфера, зажа­того в корнцанг, отделяют апоневроз от подлежащих мышц вниз до лона и верх до пупка. При этом пирамидальные мышцы остаются соединенными с нижним лоскутом апоневроза. Апоневротическая ткань по средней линии глубоко вдается между прямыми мышцами в виде узкой полоски. Ее необходимо подсекать изогнутыми ножницами, направляя концы их в сторону, противоположную апоневрозу, и следя за тем, чтобы не повре­дить его. Полукруглыми зер­калами или широкими тупыми крючками отсепарованный апо­невроз отодвигают в сторону лона и пупка. Прямые мышцы разъединяют в продольном на­правлении с помощью паль­цев. Брюшину рассекают в продольном направлении с те­ми же предосторожностями, что и при срединном разрезе брюшной стенки.

Надлобковый разрез с дугообразным рассечением апо­невроза выше уровня  кожного разреза создает хороший доступ в брюшную полость. В этом мы убедились,  применяя модификации Л. С. Персианинова в течение многих лет подобный разрез при гинекологических операциях и при перешеечном кесаревом сечении. Женщины обычно встают и начинают ходить на 2—3-й день после кесарева сечения с надлобковым разрезом; послеоперационный период протекает более благоприятно, чем при продольном разрезе брюшной стенки.

Чтобы в брюшную полость при вскрытии матки не попали околоплодные воды, ее изолируют марлевыми салфетками или полотенцами. Зеркалами раздвигают операционную рану и по­перечным разрезом вскрывают пузырно-маточную складку брю­шины, приподнимая ее пинцетами. Сделав небольшой разрез по­середине складки, расширяют его в обе стороны почти до круг­лых связок, отслаивая предварительно. брюшинный листок от подлежащей клетчатки сомкнутыми ножницами (рис. 162, а). При наличии в этой области спаек их предварительно разделя­ют, следя за тем, чтобы не повредить мочевой пузырь. Нижний край рассеченной складки вместе с мочевым пузырем отодвигают тупфером книзу по направлению к влагалищу на 2—3 поперечных пальца и защищают надлобковым зеркалом.

Рис.  162. Перешеечное кесарево сечение с поперечным разрезом: а — поперечный разрез  брюшины вдоль маточно-пузырной складки;   б — небольшой   поперечный разрез  стенки нижнего сегмента матки; в — в поперечный:  разрез   введены   два пальца; г — разрез стенки нижнего сегмента расширяют до крайних точек периферии головки.

У беременных подобная манипуляция выполняется легко и при осторожном ее проведении протекает бескровно. А. А. Гу­саков, Н. П. Лебедев и другие авторы рекомендовали произво­дить перешеечное кесарево сечение на уровне маточно-пузырной складки без отсепаровки мочевого пузыря, что может быть це­лесообразно только в конце первого или во втором периоде родов, когда нижней сегмент матки наиболее выражен. Наши наблю­дения и данные А. С. 'Слепых показывают, что лучше произво­дить ретровезикальное кесарево сечение с небольшой отслойкой мочевого пузыря. При этом можно выбирать и в родах наиболее выгодный уровень разреза матки с учетом расположения голов­ки, а также производить перешеечное кесарево сечение в конце-беременности до начала родовой деятельности.

Поперечный разрез нижнего сегмента следует производить на уровне наибольшего диаметра головки, который определяется при пальпации через стенку нижнего сегмента. В намеченном месте осторожно делают скальпелем небольшой поперечный разрез стенки матки, при котором чаще всего рассекаются и плод­ные оболочки (рис. 162, б). Затем в разрез вводят указательные пальцы обеих рук и раздвигая их в стороны, расширяют рану в перешейке матки до крайних точек периферии головки (рис. 162, в, г). При этом ширина отверстия в стенке матки соответ­ствует наибольшему диаметру головки. Затем 4 пальца (II—V) правой руки вводят в полость матки таким образом, чтобы ла­донная поверхность прилегала к головке плода, и, поворачивая головку затылком или личиком кпереди, производят .соответст­венно ее сгибание или разгибание и осторожно выводят из мат­ки. Стенки нижнего сегмента постепенно соскальзывают с вы­водимой головки. Неоправданная торопливость и особенно грубые манипуляции при извлечении головки могут привести к боковым надрывам по краям разреза. Если головку выводят осторожно, надрывов не возникает даже при извлечении ребенка массой, свыше 4 кг. Как только выведут из полости матки голов­ку, захватывают ее ладонями обеих рук за боковые поверхности и осторожными тракциями постепенно извлекают одно и дру­гое плечико, а затем и все туловище целиком. При тазовом предлежании ребенка извлекают за ножку, обращенную кпереди. При поперечном положении плода рукой, введенной в полость матки, отыскивают «переднюю» ножку, производят поворот плода и его извлечение. В обоих случаях последующую головку через разрез матки выводят приемом, применяемым при вла­галищном родоразрешении (Морисо — Левре Фейта — Смелли).

Пуповину рассекают между зажимами и ребенка передают акушерке, заранее подготовившейся к этому.

Плод из матки следует извлекать осторожно, так как грубые и порывистые манипуляции приводят к травмированию ребенка, особенно при сильных тракциях за головку или выведении последующей головки. Обычно оперирующий считает, что он долго извлекает плод из матки, хотя это исчисляется секунда­ми, и совершенно необоснованно проявляет излишнюю торопли­вость. Ведь с того момента, как из матки выведено личико (рот и нос) плода, ему не угрожает опасность удушения. При выведе­нии плечиков, помимо осторожных тракций за головку, можно ввести согнутый палец в подмышечную впадину, слегка потяги­вая плод из полости матки.

Мнение некоторых акушеров, обычно не имеющих большого опыта в выполнении перешеечного кесарева сечения, об опасно­сти разрывов матки по продолжению разреза преувеличено и связано с тем, что при операции была нарушена ее техника и допущены слишком грубые манипуляции.

Рис.  163. Перешеечное кесарево сечение: а — наложение первого узловатого слизисто-мышечного шва; б – наложен 1-й этаж слизисто-мышечных швов; в — начало наложения 2-го этажа мышечных узловатых швов; г- окончание 2-го этажа швов; д — перитонизация непрерывным швом

После извлечения ребенка в толщу маточной стенки вводят 1 мл питуитрина или окситоцина, а в капель­ницу с раствором глю­козы добавляют 5 еди­ниц окситоцина, введе­ние которого поддержи­вает тонус матки. С обе­их сторон разреза матки накладывают 2 узловатых кетгутовых шва (первые швы располагают, отсту­пя на 1 см в сторону от угла разреза) и затем удаляют послед, потяги­вая одной рукой за пупо­вину, а другой производя поглаживающие движе­ния по передней стенке матки.в направлении от разреза ко дну ее, что способствует выведению последа. Этот прием на­поминает способ Рогови­на при отделении последа при влагалищном родо-разрешении. После уда­ления последа стенки по­лости матки проверяют рукой или тупой большой кюреткой, удаляя оставшиеся обрывки оболочек, сгустки крови или кусочки плаценты, если таковые остались в матке. Стенки полости матки протирают марлевой салфеткой и приступают к зашиванию раз­реза матки кетгутовыми швами. При натяжении швов, нало­женных на углы раны, края ее сближаются, что создает большое удобство для зашивания. Если края раны свисают, то наклады­вают, еще один шов строго посередине, соединяя верхний и ниж­ний края разреза. Первый этаж узловатых швов накладывают так, чтобы прокалывать слизистую оболочку мат­ки, завязав узлы со сто­роны ее полости (рис. 163, а, б). Второй этаж мышечно-мышечных узлова­тых швов накладывают между швами первого этажа (рис. 163, в, г). По­сле этого зашитый разрез матки прикрывают брю­шиной пузырно-маточного пространства и края разреза пузырно-маточной складки брюшины сши­вают непрерывным кетгутовым швом (рис. 163, д). При этом линия разре­за матки не совпадает с линией перитонизации. Из брюшной полости удаля­ют защитные салфетки и брюшную стенку заши­вают послойно наглухо. Для укрепления шва на матке можно использо­вать капрон.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.