Становление функции дыхания и кровообращения у новорожденных |
Акушерство и гинекология - Операции в акушерстве и гинекологии |
От своевременного начала спонтанного дыхания и адекватного расправления легких зависит и адаптация функции кровообращения, которая завершается началом функционирования малого круга кровообращения. Дыхательный цикл, складывающийся из ритмически повторяющихся актов вдоха и выдоха, обеспечивает газообмен в легких и представляет собой координированные сокращения дыхательных мышц грудной клетки и диафрагмы. При этом важно знать, что именно у новорожденных диафрагмальное дыхание играет определяющую роль в обеспечении дыхательных циклов, а, следовательно, и в становлении функции дыхания в целом. Мышцы грудной клетки и другая дыхательная мускулатура оказываются менее подготовленными и менее тренированными к такой физической нагрузке, как циклический акт дыхания. Вместе с тем в оценке функциональной системы дыхания у новорожденных следует исходить из формирования к моменту рождения достаточно надежных механизмов, обеспечивающих своевременное начало функции дыхательного центра и газообмена. Физиологические механизмы, обеспечивающие начало дыхания у новорожденных, оказываются несостоятельными лишь при какой-либо тяжелой патологии, ведущей к срыву и нарушению адаптационно-приспособительных реакций.
Основные механизмы пусковой системы функции дыхания являются врожденными. Они развиваются во внутриутробном периоде и достигают к моменту рождения определенной ступени зрелости. Уже к 28—33 нед. беременности плод оказывается способным к самостоятельному дыханию определенное время, приобретая при этом относительно устойчивый ритм дыхания. При доношенной беременности система дыхания у здорового плода оказывается настолько созревшей, что обеспечивает спонтанное и своевременное начало адекватной функции дыхания и газообмена, ее дальнейшее поддержание. В аспекте оказания реанимационной помощи важное значение приобретает знание физиологических механизмов первого вдоха новорожденного. Известно, что перевязка пуповины влечет за собой прекращение снабжения плода кислородом и накопление в его тканях углекислоты. Отсюда возникло, казалось бы, логичное предположение, что изменение газового состава крови и, в частности, накопление углекислоты (физиологического стимулятора дыхания), является причиной первого вдоха. К тому же возникающая при этом гипоксия плода и естественная потребность организма в кислороде обеспечивают начало становления функции дыхания (Е.Л. Голубева, 1966). По мнению других авторов, основной причиной возникновения первого вдоха является возбуждение хеморецепторов каротидного клубочка дуги аорты в ответ на гипоксемию с последующим возбуждением дыхательного центра избыточным накоплением СО2 как основного механизма регуляции системы дыхания. По данным Е. Л. Голубевой (1966), механизм первого вдоха связан с суммарным воздействием физических и химических раздражителей, вызывающих поток периферической импульсации в ретикулярную формацию ствола мозга и, в первую очередь, среднего и продолговатого. В момент рождения ребенка он сразу же получает целый комплекс сенсорных возбуждений (разница температуры, давления в матке и вне ее, изменение положения тела, механические и другие раздражения). Перевязка пуповины ведет к резкому падению напряжения кислорода в крови и повышению углекислоты. В результате потока импульсации в различные отделы ЦНС и спинного мозга избирательно резко повышается возбудимость ретикулярной формации, а затем дыхательной «системы» продолговатого мозга (центра дыхания). По мнению Е. Л. Голубевой и А. И. Аршавского .(1960), специально изучавших этот вопрос, именно ретикулярная формация среднего мозга с последующим возбуждением дыхательного центра является основным триггером, запускающим механизм первого вдоха. При этом активирующее воздействие ретикулярной формации на центр дыхания проявляется лишь в условиях определенной готовности его к началу 'ритмического возбуждения, что определяется зрелостью новорожденного. После первого входа у него наступает окончательное становление функции дыхания по принципу: один раз возникшее «качание маятника» продолжается уже непрерывно, поддерживаемое влиянием целого комплекса физиологических раздражителей. С момента первого вдоха и установления дыхательных экскурсий грудной клетки в воздухоносные пути поступает воздух, быстро расправляются «ателектазированные» легкие, раскрываются капилляры, начинается легочный кровоток. С этого момента функционирует малый круг кровообращения. Одновременно постепенно закрываются боталлов проток, овальное отверстие межпредсердной перегородки, начинает раздельно функционировать система левого и правого сердца. По мере расправления легких и включения малого круга кровообращения возникаех единая система альвеолярно-капиллярного кровотока, определяющая адекватность газообмена. Раскрытие альвеол и легочных капилляров создает поток ин* терорецептивной импульсации по парасимпатической иннервации и другим афферентным путям в различные отделы ЦНС и главным образом в дыхательный центр. Из центральной нервной системы по афферентным волокнам импульсы через спи: нальные центры поступают к дыхательной мускулатуре, что обусловливает ритм и глубину дыхательных экскурсий. Так возникает рефлекторная дуга, обеспечивающая физиологическую регуляцию функции дыхания (И. Д. Аршавский, 1960; Л. С. Персианинов, 1962). По мере адаптации новорожденного к внутриутробной жизни уже в первые 40—60 мин после рождения у него отмечается нормальный ритм дыхания, частота его колеблется в пределах 40—50 в минуту. Одновременно устанавливаются и показатели газообмена в следующих параметрах: напряжение, кислорода (рО2) в смешанной капиллярной крови колеблется в пределах 60—80 мм рг. ст., напряжение углекислоты (рСО2) 30—45 мм рт. ст., рН в пределах 7,3—7,4; избыток оснований (ВД) —4,—8 ммоль/л крови, буферные основания (<8В) 36,8— 39,5 ммоль/л плазмы, стандартный бикарбонат (5В) 12— 14 мэкв/л плазмы, истинный бикарбонат 13,5—14,5 ммоль/л плазмы. Указанные параметры газообмена и КЩС характеризуются закономерными колебаниями, так как становление функции дыхания у новорожденных в течение первого часа также отличается большими индивидуальными особенностями. Важно, что именно к этому периоду наступает так называемая первичная стабилизация показателей газообмена с последующей окончательной нормализацией их на протяжении дальнейшего периода новорожденности. Параметры внешнего дыхания также весьма вариабельны. Так например, дыхательный объем варьирует от 15 до 25 мл {в среднем 20±5 мл), минутный объем дыхания колеблется в пределах 400—800 мл (в среднем 500±50 мл) (Г. Кеслер с соавт., 1968). Как видно, в первые 30—40 мин функция дыхания у новорожденных характеризуется большими колебаниями основных параметров внешнего дыхания и газообмена. Это свидетельствует об интенсивной перестройке их в условиях внеутробной жизни и адаптации при переходе на легочное дыхание. Сердечно-сосудистая система у новорожденного обладает значительно большими компенсаторными возможностями. Систолическое давление в течение первого часа жизни колеблется в пределах 55—60 мм рт. ст., диастолическое 40— 30 мм рт. ст., частота сердечного ритма устанавливается в пределах 130—140 в минуту. В дальнейшем артериальное давление постепенно повышается, а частота сердечных сокращений урежается.
Известно, что у новорожденных имеется высокий показатель гематокритной величины. Он колеблется в пределах 55— 60% и даже выше. Это объясняется высоким содержанием гемоглобина (до 18—20 г%), эритроцитов (5,5—6,2 млн/мм3), лейкоцитов (25000—29000 в мм3) и других форменных элементов, крови. Повышенные показатели гемоглобина и эритроцитов обусловливают высокую кислородную емкость крови, что имеет важное приспособительное значение в процессе адаптации новорожденного к внеутробной жизни в первые часы и дни жизни после, рождения. Для стойкой адаптации функции кровообращения имеют значение объемные показатели массы крови и ее компонентов. Так например, при массе новорожденного от 3000 до 4000 г ОЦК колеблется в пределах 330—360 мл (98—96 мл/кг), ОЦП—148—175 мл (46,6—46,1 мл/кг), ОЦЭ— 171,8—190,6 (51,7—50,1 мл/кг). Указанные величины также носят вариабельный характер, что зависит от целого ряда причин (способ родоразрешения, течение беременности, наличие анемии у матери и т. д.). При недоношенном плоде, внутриутробной гипоксии, гипотрофии, осложненном течении родового акта и по целому ряду других причин новорожденный может родиться в состоянии общей депрессии, апноэ, тяжелой асфиксии. В этих случаях жизнеспособность ребенка зависит от своевременного- оказания реанимационной помощи, в полном ее объеме. Следовательно, возникает необходимость в быстрой ориентации врача в степени тяжести асфиксии, что в свою очередь определяет оптимальный объем реанимационной помощи. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г. |
Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.
При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами