Экстренная медицина

Как известно, становление функции дыхания у новорожден­ных является наиболее слабым звеном в системе общей адап­тации его к внеутробному переходу жизни. Спавшиеся при рождении легкие всегда представляют потенциальную опас­ность неполного или несвоевременного их расправления даже казалось бы при нормально протекающих родах.

От своевременного начала спонтанного дыхания и адекват­ного расправления легких зависит и адаптация функции крово­обращения, которая завершается началом функционирования малого круга кровообращения.

Дыхательный цикл, складывающийся из ритмически повто­ряющихся актов вдоха и выдоха, обеспечивает газообмен в легких и представляет собой координированные сокращения дыхательных мышц грудной клетки и диафрагмы. При этом важно знать, что именно у новорожденных диафрагмальное дыхание играет определяющую роль в обеспечении дыхатель­ных циклов, а, следовательно, и в становлении функции дыха­ния в целом.

Мышцы грудной клетки и другая дыхательная мускулатура оказываются менее подготовленными и менее тренированными к такой физической нагрузке, как циклический акт дыхания. Вместе с тем в оценке функциональной системы дыхания у но­ворожденных следует исходить из формирования к моменту рождения достаточно надежных механизмов, обеспечивающих своевременное начало функции дыхательного центра и газо­обмена. Физиологические механизмы, обеспечивающие начало дыхания у новорожденных, оказываются несостоятельными лишь при какой-либо тяжелой патологии, ведущей к срыву и нарушению адаптационно-приспособительных реакций.

Основные механизмы пусковой системы функции дыхания являются врожденными. Они развиваются во внутриутробном периоде и достигают к моменту рождения определенной сту­пени зрелости. Уже к 28—33 нед. беременности плод оказыва­ется способным к самостоятельному дыханию определенное время, приобретая при этом относительно устойчивый ритм ды­хания.

При доношенной беременности система дыхания у здорового плода оказывается настолько созревшей, что обеспечивает спон­танное и своевременное начало адекватной функции дыхания и газообмена, ее дальнейшее поддержание.

В аспекте оказания реанимационной помощи важное значе­ние приобретает знание физиологических механизмов первого вдоха новорожденного. Известно, что перевязка пуповины вле­чет за собой прекращение снабжения плода кислородом и на­копление в его тканях углекислоты. Отсюда возникло, казалось бы, логичное предположение, что изменение газового состава крови и, в частности, накопление углекислоты (физиологическо­го стимулятора дыхания), является причиной первого вдоха. К тому же возникающая при этом гипоксия плода и естествен­ная потребность организма в кислороде обеспечивают начало становления функции дыхания (Е.Л. Голубева, 1966).

По мнению других авторов, основной причиной возникнове­ния первого вдоха является возбуждение хеморецепторов каротидного клубочка дуги аорты в ответ на гипоксемию с после­дующим возбуждением дыхательного центра избыточным на­коплением СО2 как основного механизма регуляции системы дыхания.

По данным Е. Л. Голубевой (1966), механизм первого вдоха связан с суммарным воздействием физических и химических раздражителей, вызывающих поток периферической импульсации в ретикулярную формацию ствола мозга и, в первую оче­редь, среднего и продолговатого. В момент рождения ребенка он сразу же получает целый комплекс сенсорных возбуждений (разница температуры, давления в матке и вне ее, изменение положения тела, механические и другие раздражения). Пере­вязка пуповины ведет к резкому падению напряжения кисло­рода в крови и повышению углекислоты. В результате потока импульсации в различные отделы ЦНС и спинного мозга изби­рательно резко повышается возбудимость ретикулярной фор­мации, а затем дыхательной «системы» продолговатого мозга (центра дыхания).

По мнению Е. Л. Голубевой и А. И. Аршавского .(1960), специально изучавших этот вопрос, именно ретикулярная фор­мация среднего мозга с последующим возбуждением дыхатель­ного центра является основным триггером, запускающим ме­ханизм первого вдоха. При этом активирующее воздействие ретикулярной формации на центр дыхания проявляется лишь в условиях определенной готовности его к началу 'ритмического возбуждения, что определяется зрелостью новорожденного. Пос­ле первого входа у него наступает окончательное становление функции дыхания по принципу: один раз возникшее «качание маятника» продолжается уже непрерывно, поддерживаемое влиянием целого комплекса физиологических раздражите­лей.

С момента первого вдоха и установления дыхательных эк­скурсий грудной клетки в воздухоносные пути поступает воз­дух, быстро расправляются «ателектазированные» легкие, раскрываются капилляры, начинается легочный кровоток. С этого момента функционирует малый круг кровообращения. Одновременно постепенно закрываются боталлов проток, оваль­ное отверстие межпредсердной перегородки, начинает раздель­но функционировать система левого и правого сердца.

По мере расправления легких и включения малого круга кровообращения возникаех единая система альвеолярно-капиллярного кровотока, определяющая адекватность газообмена. Раскрытие альвеол и легочных капилляров создает поток ин* терорецептивной импульсации по парасимпатической иннерва­ции и другим афферентным путям в различные отделы ЦНС и главным образом в дыхательный центр. Из центральной нерв­ной системы по афферентным волокнам импульсы через спи: нальные центры поступают к дыхательной мускулатуре, что обусловливает ритм и глубину дыхательных экскурсий. Так возникает рефлекторная дуга, обеспечивающая физиологиче­скую регуляцию функции дыхания (И. Д. Аршавский, 1960; Л. С. Персианинов, 1962).

По мере адаптации новорожденного к внутриутробной жиз­ни уже в первые 40—60 мин после рождения у него отмеча­ется нормальный ритм дыхания, частота его колеблется в пре­делах 40—50 в минуту. Одновременно устанавливаются и по­казатели газообмена в следующих параметрах: напряжение, кислорода (рО2) в смешанной капиллярной крови колеблется в пределах 60—80 мм рг. ст., напряжение углекислоты (рСО2) 30—45 мм рт. ст., рН в пределах 7,3—7,4; избыток оснований (ВД) —4,—8 ммоль/л крови, буферные основания (<8В) 36,8— 39,5 ммоль/л плазмы, стандартный бикарбонат (5В) 12— 14 мэкв/л плазмы, истинный бикарбонат 13,5—14,5 ммоль/л плазмы. Указанные параметры газообмена и КЩС характери­зуются закономерными колебаниями, так как становление функции дыхания у новорожденных в течение первого часа также отличается большими индивидуальными особенностями. Важно, что именно к этому периоду наступает так называемая первичная стабилизация показателей газообмена с последующей окончательной нормализацией их на протяжении дальнейшего периода новорожденности.

Параметры внешнего дыхания также весьма вариабельны. Так например, дыхательный объем варьирует от 15 до 25 мл {в среднем 20±5 мл), минутный объем дыхания колеблется в пре­делах 400—800 мл (в среднем 500±50 мл) (Г. Кеслер с соавт., 1968).

Как видно, в первые 30—40 мин функция дыхания у ново­рожденных характеризуется большими колебаниями основных параметров внешнего дыхания и газообмена. Это свидетельствует об интенсивной перестройке их в условиях внеутробной жизни и адаптации при переходе на легочное дыхание.

Сердечно-сосудистая система у новорожденного обладает значительно большими компенсаторными возможностями.

Систолическое давление в течение первого часа жизни ко­леблется в пределах 55—60 мм рт. ст., диастолическое 40— 30 мм рт. ст., частота сердечного ритма устанавливается в пре­делах 130—140 в минуту. В дальнейшем артериальное давле­ние постепенно повышается, а частота сердечных сокращений урежается.

Известно, что у новорожденных имеется высокий показатель гематокритной величины. Он колеблется в пределах 55— 60% и даже выше. Это объясняется высоким содержанием ге­моглобина (до 18—20 г%), эритроцитов (5,5—6,2 млн/мм3), лейкоцитов (25000—29000 в мм3) и других форменных элемен­тов, крови. Повышенные показатели гемоглобина и эритроцитов обусловливают высокую кислородную емкость крови, что име­ет важное приспособительное значение в процессе адаптации новорожденного к внеутробной жизни в первые часы и дни жизни после, рождения. Для стойкой адаптации функции кро­вообращения имеют значение объемные показатели массы кро­ви и ее компонентов. Так например, при массе новорожденного от 3000 до 4000 г ОЦК колеблется в пределах 330—360 мл (98—96 мл/кг), ОЦП—148—175 мл (46,6—46,1 мл/кг), ОЦЭ— 171,8—190,6 (51,7—50,1 мл/кг). Указанные величины также но­сят вариабельный характер, что зависит от целого ряда причин (способ родоразрешения, течение беременности, наличие ане­мии у матери и т. д.).

При недоношенном плоде, внутриутробной гипоксии, гипо­трофии, осложненном течении родового акта и по целому ряду других причин новорожденный может родиться в состоянии об­щей депрессии, апноэ, тяжелой асфиксии. В этих случаях жиз­неспособность ребенка зависит от своевременного- оказания ре­анимационной помощи, в полном ее объеме.

Следовательно, возникает необходимость в быстрой ориен­тации врача в степени тяжести асфиксии, что в свою очередь определяет оптимальный объем реанимационной помощи.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.