Экстренная медицина

Особого внимания при релапаротомии по поводу перитонита заслуживает анестезиологическая тактика и проведение наркоза. Почти как правило, больные перед операцией находятся в тяжелом состоянии. У них имеется общая интоксикация, обезвоженность, нарушение электролитного баланса. Наиболее законо­мерным является гиповолемия, наклонность к артериальной ги­потонии, нередко имеются отчетливые симптомы легочно-сердечной недостаточности (тахикардия, тахипноэ). Методом выбора анестезии является комбинированный эндотрахеальный наркоз с мышечными релаксантами и искусственной вентиляцией легких.

Наличие стойкого пареза желудочно-кишечного тракта соп­ровождается застойными явлениями в желудке. В анестезио­логическом плане больные* рассматриваются как пациенты, имеющие «полный желудок», что представляет большой риск возникновения рвоты и регургитации на этапе вводного наркоза и интубации трахеи. Поэтому перед началом наркоза анестезио­логом осуществляется декомпрессия желудка путем вставления зонда через рот или носовые ходы. С помощью зонда выводятся газы, желудочное содержимое, а затем производится промыва­ние желудка 5% раствором гидрокарбоната натрия или теплой кипяченой водой. При зондировании желудка через носовой ход зонд оставляется на весь период операции и наркоза (!).

В качестве премедикации за 20—30 мин до начала наркоза внутримышечно вводят 0,1% раствор атропина (или метацина) 0,5—1 мл (0,5—1 мг), 1% раствор промедола 1—2 мл (10— 20 мг), 1% раствор димедрола 1—2 мл (10—20 мг).

Внутривенно (в операционной) вводят 40 мл 40% раствора глюкозы вместе с 1 мл 0,06% раствора коргликона, а затем 20—30 мг преднизолона. Премедикация и защитная сердечно­сосудистая терапия снижают риск возникновения различных ос­ложнений на этапе введения в наркоз и в период поддержания анестезии.

Вводный наркоз достигается 1% раствором тиопентала-натрия на фоне одновременной ингаляции закиси азота с кислоро­дом в соотношении 1:1 или 2:1. Ингаляция масочным способом закиси азота и кислорода, во-первых, уменьшает гипоксию, во-вторых, снижается доза тиопентала-натрия для достижения адекватной глубины (III0 вводного наркоза. Редукция дозы барбитурата в условиях тяжелой общей интоксикации приобре­тает важное значение в плане снижения токсического эффекта их на печень, почки, сердечную мышцу и т. д.

Интубация трахеи осуществляется по общепринятой мето­дике после внутривенного введения дитилина, в состоянии то­тального миопаралитического апноэ. Во время интубации в це­лях предупреждения регургитации и возможного попадания со­держимого желудка в воздухоносные пути применяется прием Селлика — прижатие просвета пищевода путем давления извне на область гортани.

После интубации трахеи сразу же в желудок вставляется зонд для постоянной декомпрессии его. Наиболее оптимальным является вставление зонда соответствующего диаметра через носовой ход. Это дает возможность оставить его в послеопера­ционном периоде для постоянной декомпрессии желудка, что является наиболее общепринятой тактикой ведения больных в ближайшем послеоперационном периоде при наличии перито­нита и стойкого метеоризма.

Поддержание адекватной глубины наркоза в течение операции осуществляется с помощью закиси азота с кислородом (2:1) в комбинации с нейролептическими (дроперидол) и анальгетическими (фентанил) средствами. Таким образом анестезия поддерживается по типу нейролептанальгезии. в комбинации с закисью азота. Дроперидол и фентанил вводятся дробными до­зами по мере ослабления глубины анестезии. Доза дроперидола берется из расчета 0,1—0,2 мг/кг, фентанила — из расчета 0,002—0,004 мг/кг.

Мышечная релаксация поддерживается фракционным введе­нием дитилина или тубарина в общепринятых дозах.

Искусственная вентиляция легких осуществляется ручным или аппаратным (РО-5) способом, что в равной мере допустимо в зависимости от имеющихся условий и оснащения анестезиоло­гической службы.

По ходу поддержания анестезии и выполнения операции осу­ществляется комплексная инфузионно-трансфузионная, сердечно-сосудистая, гормональная терапия и другие лечебные ме­роприятия, направленные на поддержание адекватной гемодинамики и газообмена.

Возможны другие варианты поддержания общей анестезии во время операции. К ним относятся комбинированная анестезия с помощью фторотана, эфира, метоксифлюрана. Однако и при этих мощных анестезирующих средствах основу наркоза должна со­ставлять закись азота с кислородом в соотношении 2:1. Ингаля­ция фторотана или эфира—дополнительный компонент, а не наоборот. При этих условиях комбинированная общая анестезия является наиболее щадящей, оказывает меньшее отрицательное воздействие на паренхиматозные органы и сердечно-сосудистую систему.

К моменту окончания операции прекращается ингаляция наркотизирующих средств, введение анальгетиков, мышечных релаксантов. По мере пробуждения больных и восстановления адекватного дыхания производится экстубация трахеи, осущест­вляется санация верхних дыхательных путей. При наличии ста­бильных показателей гемодинамики больные перевозятся в послеоперационную палату интенсивной терапии.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.