Экстренная медицина

К ранним осложнениям огнестрельных переломов относится кровотечение, шок, инфекция. Среди поздних осложнений различают ложные суставы, неправильно сросшиеся переломы, контрактуры и анкило­зы суставов.

Во время Великой Отечественной войны огнестрельные переломы не менее чем в 10% сопровождались поврежде­нием магистральных кровеносных сосудов (С. М. Курбангалеев). Большинство погибших на поле боя вследствие кровопотери имели именно такие сочетанные поврежде­ния (В. Л. Бялик).

Травматический шок чаще наблюдается при огне­стрельных повреждениях костей бедра и голени, особенно при раздробленных и многооскольчатых переломах. Позд­но примененная и недостаточная иммобилизация способ­ствует значительному росту числа пострадавших с шоком (М. А. Баренбаум). Очень часто шок при огнестрельных переломах сочетается со значительной кровопотерей.

Анаэробная инфекция и сепсис чаще всего встречают­ся при огнестрельных повреждениях костей бедра и голе­ни, особенно при раздробленных переломах (А. А. Казан­ский, Б. Д. Добычин и др.). Запоздалая и несовершенная транспортная иммобилизация, поздняя и нерациональная хирургическая помощь способствуют возникновению ин­фекционных осложнений при огнестрельных пе­реломах.

Остеомиелит является самым частым осложнени­ем огнестрельных переломов длинных трубчатых костей. По материалам Великой Отечественной войны он встре­чался при переломах бедра и голени почти у половины раненых (П. Г. Корнев). Огнестрельный остеомиелит по этиологии и патогенезу весьма отличается от гематоген­ного остеомиелита. Сущность огнестрельного остеомиелита заключается в нагноении костной раны, причем гной­ный процесс часто переходит на кость с мягких тканей (С. С. Юдин). Инфекции подвергаются прежде всего некротизированные вследствие травмы участки кости в области перелома, но она может распространиться на зна­чительное протяжение преимущественно по костным тре­щинам. Пораженные участки кости отграничиваются демаркационной линией и затем секвестрируются. Про­цесс секвестрации костной ткани обусловливает длитель­ное, хроническое течение болезни с периодически насту­пающими обострениями. Костный мозг подвергается гной­но-гнилостному распаду обычно лишь в небольших пределах. Изредка наблюдается острый огнестрель­ный остеомиелит с диффузным гнойным воспалени­ем костного мозга. Этот тяжелый септический процесс часто заканчивается смертью раненого и редко переходит в хроническую форму. При относительно ограниченных формах нагноения развивающиеся репаративные процес­сы, несмотря на наличие остеомиелита, приводят к фор­мированию костной мозоли и сращению перелома. На этом, однако, остеомиелит часто не заканчивается, так как может образоваться патологическая мозоль, содержащая секвестры и гнойные полости, открывающиеся наружу свищевыми ходами. Развитие репаративных процессов при остеомиелите выражается нередко также в эбурнеации кости вплоть до полного заращения костномозгового ка­нала. В ряде случаев при обширном нагноительном про­цессе в кости и мягких тканях, сопровождающемся сни­жением защитных сил организма, процессы сращения пе­релома выражены слабо или совсем отсутствуют.

Огнестрельный   остеомиелит   нередко   сопровождается развитием в мягких тканях   гнойных   затеков,   флегмон, тромбофлебитов.   При   эпифизарных   остеомиелитах  про­цесс демаркации выражен   слабо,   вследствие   чего   гной­ное   воспаление может   распространиться   на   близлежа­щий сустав и параартикулярные ткани,   а также   на   мета-диафизарную   часть   кости    (особенно   при   наличии трещин).

Огнестрельный остеомиелит иногда удается распознать на протяжении 4-й недели после ранения. Он проявляет­ся плохим состоянием грануляций и рядом симптомов умеренно выраженного воспаления (субфебрильная тем­пература, небольшая отечность мягких тканей, покраснение кожи и болезненность при пальпации в области ране­ния, усиленное гноетечение из раны). Чаще, однако, остеомиелит распознается в более поздние сроки, когда в ране отчетливо формируются свищи с гнойным отде­ляемым и периодически отмечается отхождение костных секвестров. Решающее значение в распознавании огне­стрельного остеомиелита принадлежит рентгенологическо­му исследованию.

Псевдоартрозы в отличие от замедленной консо­лидации переломов характеризуются полным прекраще­нием репаративных процессов в кости. Рентгенологически при этом определяется закрытие просвета костномозгово­го канала. Псевдоартрозы чаще наблюдаются после раз­дробленных и многооскольчатых переломов костей верхней конечности. Основными факторами, способствующими воз­никновению псевдоартрозов, являются: обширные разруше­ния кости, остеомиелит, чрезмерный радикализм при первичной хирургической обработке костной раны, при­водящий к образованию значительного дефекта кости, недостатки последующего лечения (прежде всего плохая и слишком кратковременная иммобилизация поврежден­ной конечности и др.), гиповитаминозы. Распознавание псевдоартр^зов не вызывает затруднений. Контрактуры наблюдаются более чем у половины всех раненых, пере­несших огнестрельные переломы (И. Л. Крупко). Чаще всего они развиваются в дистальном (по отношению к перелому) суставе и значительно реже в проксимальном. Лишь при переломах плеча контрактуры плечевого су­става наблюдаются почти так же часто, как локтевого. Контрактуры чаще встречаются при более тяжелых пере­ломах, при локализации перелома вблизи сустава, при сопутствующих перелому обширных ранениях мягких тканей. Развитию контрактур способствует нерациональ­ное лечение.

Неправильно сросшиеся переломы встреча­ются нередко. Наибольшее значение они имеют при пере­ломах бедра и большеберцовой кости, так как возникаю­щее при этом укорочение часто влечет за собой зна­чительное нарушение функции конечности. Причинами неправильно сросшихся переломов являются обширность самого ранения, плохая репозиция отломков, вторичные смещения отломков, тяжесть инфекционных осложнений и другие ошибки в лечении.

Военно-полевая хирургия, А.А Вишневский, М.И. Шрайбер, 1968

Еще статьи о повреждениях конечностей:

- Огнестрельные переломы конечностей

-  Повреждения конечностей

-  Повреждения конечностей