Экстренная медицина

Помимо печеночной недостаточности, ранний восстановительный пе­риод может осложняться острой почечной недостаточностью или синдро­мом острой печеночно-почечной недостаточности. Иногда эти нарушения выражены слабо и не диагностируются, а иногда они выступают на первое место и определяют исход заболевания.

По образному выражению, почка — взыскательный ор­ган, требующий для нормального функционирования определенных усло­вий. Высокодифференцированные почечные клетки весьма чувствительны к гипоксии. Это станет более понятным, если учесть, что в норме через почки, вес которых составляет всего лишь 0,4% веса тела, протекает 25% минутного объема крови. Во время шока при снижении артериального давления до 60—40 мм рт. ст. функция почек резко угнетается. Экспери­ментальные исследования, проведенные на собаках, у которых клиничес­кая смерть вызывалась кровопусканием, показали, что в постреанима­ционном периоде в первую очередь нарушаются процессы активной реабсорбции, что выражается в повышении выделения натрия и появле­нии в моче сахара. Восстановление основных функций нефрона после 5 мин клинической смерти наступает на 15—30-й день (М. А. Усиевич, Н. М. Киданов, 1964).

В условиях реанимационной клиники чаще всего приходится сталки­ваться с двумя формами почечной недостаточности: более легкой — функциональной почечной недостаточностью и с так называемым синд­ромом острой почечной недостаточности, при котором в той или иной сте­пени нарушаются все функции почек.

Функциональная почечная недостаточность возникает в результате нарушения водно-солевого баланса, а также расстройств гемодинамики и дыхания. Выделение этой формы целесообразно в том отношении, что при ней своевременные и рациональные лечебные мероприятия предупреждают развитие тяжелых поражений почек. Изменения в почках при этой форме полностью обра­тимы, невелики и не всегда могут быть выявлены обычными гистологи­ческими методиками. Функциональная почечная недостаточность прояв­ляется умеренными нарушениями процессов фильтрации и реабсорбции, что сопровождается олигурией (суточный диурез менее 500 мл) или, наоборот, полиурией (суточный диурез 2 л и более), небольшой азоте­мией (мочевина крови до 150 мг%) и умеренными электролитными сдви­гами.

Острая почечная недостаточность возникает в результате травмати­ческого, гемотрансфузионного, бактериемического, токсико-аллергического и ожогового шоков, тяжелых респираторных нарушений, длительного коллапса, кратковременных (20—30 мин) гипотензий у больных с хрони­ческими нарушениями кровообращения. Особенно тяжелые формы этого» осложнения возникают у больных с хроническими заболеваниями почек. В большинстве случаев непосредственной причиной повреждения почеч­ной ткани является гипоксия.

Патоморфологически, независимо от причинного фактора, при острой почечной недостаточности обнаруживается преимущественный некроз, эпителия почечных канальцев с повреждением или без повреждения базальной мембраны (А. А. Демин и др., 1971). Эти пов­реждения носят чаще очаговый характер. Реже встречаются сегментарные тотальные или даже кортикальные некрозы. Последние почти всегда приводят к летальному исходу. Преимущественное поражение канальцевого аппарата не исключает изменения клубочков.

Несмотря на многообразие причин острой почечной недостаточности, в ее течении есть общие закономерности. Можно выделить четыре перио­да в течении острой почечной недостаточности.

Первый период — это период действия причины, агента. Он отличает­ся разнообразием клинических симптомов в полном сооответствии с многообразием причин, его вызвавших. Так, например, при отравлениях на первое место выступают симптомы отравления, при тяжелой травме — проявления травматического шока, кровопотери. На этом фоне начало почечных поражений в виде олигурии может остаться незамеченным. Длительность этого периода невелика — 1—2—5 дней и зависит от силы и характера причины. Этот период сменяется вторым периодом — пе­риодом анурии-олигурии (полное или почти полное отсутствие мочи). В организме при этом развиваются резкие биохимические сдвиги, накап­ливаются продукты белкового обмена (мочевина, креатинин, мочевая кислота, индикан) и развивается гиперазотемия, уремическая интокси­кация. Задержка воды, усугубляемая чрезмерным введением лечебных растворов, приводит к общей гипергидратации, отеку легких, мозга. Нару­шение поддержания почками солевого состава связано с возникновением гипонатриемии, гипохлоремии и гиперкалиемии, что вредно сказывается на деятельности миокарда, а при накоплении калия в плазме больше 7 мэкв/л (в норме 4,1—5,1 мэкв/л) может возникнуть остановка сердца. Накопление радикалов нелетучих кислот (сульфаты, фосфаты), наруше­ние выделения ионов водорода приводят к развитию тяжелого метабо­лического ацидоза. Развивается тяжелая анемия (количество эритроци­тов может снижаться до 1 млн. и менее). Часто низкое вследствие шока или коллапса артериальное давление сменяется гипертензией. Это один из самых опасных периодов, длительность его определяется степенью по­ражения нефрона, колеблется в широких пределах, но в среднем состав­ляет около 2 нед.

Если больной переживает период олигурии-анурии, то наступает тре­тий период — период восстановления диуреза.

Диурез может восстанавливаться медленно — по 100—150 мл в сутки или быстро — по 500—1000 мл в сутки. В этом периоде целесообразно выделять фазу полиурии, когда диурез может достигать огромных вели­чин — 6—9 л в сутки. Чаще при полиурии суточный диурез составляет 2—3,5 л. Чем больше диурез, тем быстрее снижается азотемия, выводят­ся задерживавшиеся в организме фосфаты, сульфаты, магний и другие электролиты. Но этот период как раз и опасен чрезмерной потерей воды и электролитов.

Длительность этого периода также зависит от степени поражения по­чек и колеблется от 1 до 5—6 нед.

Восстановление диуреза не означает еще восстановления всех функ­ций почек. Отделяемая в этот период моча обычно низкого удельного веса и в сущности представляет собой ультрафильтрат плазмы. Концент­рационная функция почек восстанавливается обычно значительно позже, во время четвертого периода — периода выздоровления. С этого времени постепенно восстанавливается функциональная способность почек по под­держанию постоянства внутренней среды организма.

Основы реаниматологии, под ред. В.А. Неговского, 1975г.

Еще статьи на эту тему:

- Формы нарушения кислотно-щелочного равновесия у больных

- Причины расстройств кислотно-щелочного равновесия в терминаль­ных состояниях

-  Кислотно-щелочное равновесие