Экстренная медицина

Из медикаментозных средств при полной атрио-вентрику­лярной блокаде наиболее эффективно учащают желудочковый ритм стимуляторы β-адренорецепторов: изупрел, алупент и аналогичные им препараты. Внутривенное введение алупента (0,5—1 мл 0,05% рас­твора струйно с последующим капельным введением 10—20 мг препа­рата в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раство­ра глюкозы) под контролем ритма сердца значительно более эфкрективно, чем применение атропина (1 мл 1% раствора) и эфедрина (1 мл 5% раствора).

Следует учитывать возможность возникновения при введении симпатомиметиков экстр асистолии, могущей привести к фибрилляции желудочков. В подобных случаях можно одновременно вводить препараты калия (панангин, хлорид калия, поляризующая смесь) в обычных дозах, антагонисты альдостерона (альдактон— 200мг внутривенно, верошпирон—150—200 мг внутрь). Иногда оказывается необходимым одновременно с изупрелом или алупентом применять лидокаин и даже новокаинамид в небольших дозах, хотя эти препара­ты, как правило, не должны применяться при тяжелых нарушениях проводимости.

Применение кортикостероидов (преднизолон) в суточной дозе 90—150 мг и более внутривенно или 20—40 мг и более внутрь может иногда устранить полную атрио-вентрикулярную блокаду, если атрио-вентрикулярный узел и основные проводящие пути не попали в зону некроза, а находятся в периинфарктной зоне.

Одним из способов учащения желудочкового автоматизма является постоянное применение относительно больших доз салуретиков (100—200 мг гипотиазида в сутки) с целью уменьшить содержание калия в миокарде. Однако такую терапию не следует проводить при остром инфаркте миокарда.

В целом первоочередной задачей медикаментозной терапии при полной атрио-вентрикулярной блокаде у больных с острым инфарктом миокарда является не восстановление синусного ритма, а лишь учаще­ние желудочковых сокращений.

В тех случаях, когда при полной атрио-вентрикулярной блокаде у больных в периоды асистолии возникает фибрилляция желудочков (обычно исчезающая спонтанно), медикаментозная терапия остается такой же, но иногда возникает необходимость в осуществлении повтор­ной дефибрилляции сердца.

Наиболее эффективным методом восстановления адекватного крово­обращения является кардиостимуляция. К сожалению, относительно простой метод трансторакальной стимуляции путем введения в сердце утольчатых электродов по ряду причин оказался малоэффективным и тем более не может применяться для длительной стимуляции сердца. Наиболее рациональный метод — трансвенозная кардиостимуляция с помощью зндокардиальных электродов, вводимых в правый желудо­чек,— требует специальной аппаратуры и определенных навыков. Хотя контроль положения зонда-электрода с помощью рентгеновской аппа­ратуры не является обязательным (правильность положения электрода проверяется по эндокардиальным отведениям ЭКГ), практически этот метод применяется почти исключительно в специализированных стацио­нарах, причем для надежной фиксации электродов иногда требуется значительное время.

В условиях непостоянной полной атрио-вентрикулярной блокады сосуществование двух ритмов — синусного и навязанного кардиостиму-лятором— может повести к развитию фибрилляции желудочков. В свя­зи с этим наиболее целесообразно применение йетапо'-'пейсмейкера, который осуществляет кардиостимуляцию лишь в условиях резкой бра-дикардии и «замолкает», если частота желудочковых сокращений достигает установленного врачом уровня. Такую кардиостимуляцию можно длительное время осуществлять при фиксации пейсмейкера на поверхности тела больного. В дальнейшем, если не происходит восста­новления атрио-вентрикулярной проводимости, кардиостимулятор поме­щают в подкожную клетчатку грудной клетки.

При неполной атрио-вентрикулярной блокаде необходимости в элек­трической кардиостимуляции обычно не возникает. Упомянутые выше медикаментозные средства, в том числе атропин, оказываются доста­точно эффективными для большинства больных.

Правильно организованное лечение нарушений проводимости сердца должно начинаться до возникновения синдрома Морганыи — Эдемса — Стокса и даже по возможности до развития полной атрио-вентрикуляр­ной блокады. Ряд авторов рекомендуют профилактическое введение эндокардиальных электродов всем больным острым инфарктом миокар­да с полной и даже неполной (II степени) атрио-вентрикулярной блока­дой, остро возникшей блокадой ножки пучка Гиса, бифасцикулярными блокадами. Другой профилактической мерой является особая осторож­ность при введении больными острым инфарктом миокарда с наруше­нием проводимости сердечных гликозидов и замедляющих проведение возбуждения антиаритмических средств.

Руководство по клинической реаниматологии, под ред. проф. Т.М. Дарбиняна, 1974

Еще статьи на эту тему:

- Синдром Морганьи-Эдамса-Стокса

- Реанимация при фибрилляции желудочков

- Нарушения сердечного ритма и проводимости